点击显示 收起
【摘要】 目的 对传统的胃大部切除方式进行探索和改进，以提高治疗效果，避免术中操作失误和术后并发症。 方法 对40例BillrothⅡ式胃大部切除患者进行切除范围、重建方式、避免失误等方面的探索和观察。 结果 通过对BillrothⅡ式胃大部切除术进行改进与探索，避免了按常规步骤操作可能发生的某些术后并发症和术中操作失误。 结论 术中正确估计切除面积，改进消化道重建中的“三管”排列方式;仔细分析和充分认识术中复杂多变的各种情况并做到适当、合理的处理，是降低术后溃疡复发率和产生营养不良等一系列生理紊乱、预防反流性胃炎、避免胃回肠吻合错误等的重要措施。
关键词 胃大部切除术 探索 研讨
胃大部切除术是临床外科医师常见的手术，但由于术中对切除的面积难以准确掌握，按常规方式吻合及术中对空肠的判断错误，常影响术后效果并发生难以预防的胆汁反流性胃炎。对此，我们在临床实践中进行了一些有益的探索和改进，收到了良好效果，现予以介绍，并结合有关文献探讨如下。
1 临床资料
本组患者共40例，男24例，女16例，年龄最大72岁，最小16岁，平均37.8岁。因胃十二指肠溃疡并发症进行手术治疗24例（并发穿孔8例，大出血4例，幽门梗阻10例，胃小弯巨大溃疡疑恶变2例）;术后溃疡复发再手术3例;浅表性出血性胃炎中转手术6例;应激性溃疡伴大出血经内科治疗无效行手术治疗5例;多发性胃窦部息肉2例。上述病例均在手术操作上进行了一些改进和探索，经3～10年的随访观察，避免了按常规步骤操作可能发生的某些术后并发症和术中操作失误。
2 讨论
2.1 胃大部切除面积的估计 目前术中判断胃切除范围的方法很不一致，大部切除的概念不同的医生有不同的理解 ［1］ 。如全胃面积的2/3、3/4、4/5各说不一，各种资料中有因切除面积过多导致营养不良等一系列生理紊乱的，也有因切除面积不足而影响治疗效果的不少报道。怎样才能正确判断切除面积的范围使之更为合理呢?近些年来，有人按胃血管的分布作为胃大部切除量的计算标志，但笔者查阅了国内外部分外科书籍，对胃大弯侧的切除标志众说不一，以胃短动脉血管与胃网膜左动脉之间的“无血管区”为依据确定切除部位的方法因人而异，恰当的面积难以掌握。同济医科大学附属协和医院曾对20具男性尸体的胃标本进行肉眼观察（标本无病变），无血管区不仅存在上述部位，而且有的人胃左右动脉并不直接吻合，两者之间存在“无血管区”，有的人胃网膜左动脉本身的各分支之间也存在“无血管区”，胃短动脉各分支间亦可视为“无血管区”。故难以用“无血管区”作为判断切除的标志。但有一点是较为恒定的，就是胃左动脉在胃小弯侧的分支分布与胃网膜右动脉在胃大弯侧的分支分布 ［2］ 。故我们认为:胃大部切除线在胃小弯应选择在胃左动脉血管支与第一胃支之间，在胃大弯的选择应先找到胃网膜右动脉进胃大弯的终末分支，在距该支左侧再切5～6cm的胃大弯。以上述胃大小弯两点间的连线作为胃切除线较为适宜，此切除面积约为胃的70%以上 ［3］ 。据Moloney及Lowden等人的资料，如切除在70%（3/4）以上，则溃疡的复发率最低（仅为1%），而营养不良等一系列生理紊乱现象的发生率最少。在我们实践的40例患者中尚未发现以上并发症。是否与实践病例有限有关还有待今后进一步研讨。
2.2 残胃后壁与近段空肠（输入袢）固定预防反流性胃炎 胆汁反流性胃炎是Von Heerdon1969年首先提出这一名称的，并对此作了较为详细的阐述。胃大部切除后行传统的BillrothⅡ式吻合法，胆汁反流性胃炎的发生不可避免，只是轻重有异 ［4］ 。这与常规吻合法形成的“三管”排列有关 ［5］ 。为了克服这一术后并发症，目前多主张改为BillrothⅠ式或Roux-en-Y胃肠吻合术 ［6～8］ 。但如果术中患者条件不允许将给处理带来很大困难。在临床实践中，我们在常规BillrothⅡ式吻合的基础上做了既简单而又方便可行的改进，收到了良好的效果，有效地预防了反流性胃炎的发生。具体的作法是:在常规吻合的基础上再把近段空肠（从吻合口起约4～6cm长的肠管浆肌层）与残胃后壁的浆膜层用细丝线作左右两排固定（两层之间不能留有间隙，以免造成内疝）。从而改变了常规的“三管”排列方向，起到抗反流作用。其抗反流作用可能与下列因素有关:（1）输入袢高于输出袢成直线关系，输入袢内容可能顺利进入输出袢而不能向胃内反流;（2）残胃与输入袢贴为一体且与肠管的蠕动排空方向一致;（3）贴为一体的胃后壁与输入袢形成活动性瓣膜，可以阻挡反流。本组40例中，随访至今，无一例并发反流性胃炎。
2.3 准确寻找十二指肠空肠曲避免术中吻合错误 十二指肠空肠曲的辨认是BillrothⅡ式胃大部切除术中防止胃回肠吻合错误的关键，特别是在腹腔内有广泛粘连与麻醉效果不佳时更是难以找准。为了与同道共讨，特谈如下几点临床体会。（1）如腹腔有广泛粘连不便于小肠探查时，可在闭合十二指肠前经残端插入一根粗导尿管至十二指肠空肠曲，如在肠外摸到此尿管则确定无疑。（2）腹腔无粘连时，术者提起横结肠，在横结肠系膜根部脊柱左侧即可看到十二指肠空肠曲及悬韧带，若仍有怀疑，可沿十二指肠空肠曲向上探查，如见其上段肠管来自腹膜后即可确定。（3）如暴露差直视有困难时，术者可左手提起横结肠，右手顺结肠系膜向根部探查，至根部后沿脊柱左侧扪及十二指肠空肠曲，然后了解其前方是否有动脉搏动（因十二指肠横行部的前面有肠系膜上血管骑跨而过），如有血管搏动且后腹膜有固定感，此段肠管确为空肠上段。若仍有怀疑，可找到回盲部和阑尾，然后提起末段回肠向上探查，直到找到十二指肠空肠曲。（4）为了避免因手术时间较长、麻醉效果渐差而导致的寻找困难与胃肠切开后寻找十二指肠空肠曲引起腹腔感染，可在腹腔探查后决定做胃大部切除时，先按上述方法找到十二指肠空肠曲及悬韧带，提出上段空肠，用黑丝线穿过其浆膜层作好标记，并用蚊式血管钳钳夹固定在腹壁切口外以备吻合。
通过我们的临床实践，用以上方法根据术中的实际情况进行相应的合理操作，是完全可以避免吻合错误的。
参考文献
1 钱礼注.腹部外科学.上海:上海科学技术出版社，1981，235.
2 陈道达.胃切除面积测量的实验研究及临床意义.实用外科杂志，1987，7（3）:141.
3 黄志海，黎鳌.胃大部切除术.外科科学，1986，7:623.
4 （英）R·梅恩各忒.腹部外科手术学.长沙:湖南科学技术出版社，1988，785.
5 武汉医学院第一附院.外科常见手术失误及其并发症.北京:人民卫生出版社，1986，123.
6 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社.2003，1012.
7 黄洁夫.腹部外科学.北京:人民卫生出版社，2003，864.
8 吴在德.外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2003，459.
作者单位:628000四川省广元市人民医院
（收稿日期:2004-10-20） （编辑建 伟）