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【摘要】 目的 观察丹奥（注射用奥扎格雷钠）和早期康复训练联合治疗急性脑梗死的疗效。
方法 将143例脑梗死患者随机分为丹奥及早期康复训练联合治疗组（简称联合治疗组）58例，丹奥组40例，对照组45例，进行临床及实验室指标观察并进行比较。
结果 联合治疗组的基本治愈率、显效率明显高于丹奥组及血栓通组，其神经功能缺损评分减少程度明显有异于后两者，未发现明显副作用。 结论 丹奥及早期康复训练联合治疗急性脑梗死是一种安全、有效、简便、易于开展的方法。
关键词 丹奥 早期康复训练 急性脑梗死
急性脑梗死是高发病率、高致残率、高死亡率的急性疾病，发病在6h以内者可应用尿激酶，发病在3h以内者可应用组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）进行溶栓治疗。但是在实际工作中，6h以内就诊的急性脑梗死患者所占的比例很少，常常在1天以后就诊，丧失了应用尿激酶和rt-PA的机会，为此，对发病在6～48h之内的大量急性脑梗死患者，我们应用丹奥（血栓素A 2 合成酶抑制剂，抗血小板聚集药）和早期康复训练联合治疗急性脑梗死，取得了满意的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 143例为2001年3月～2004年6月住院患者，均符合1995年第4届全国脑血管疾病学术会议制定的诊断标准 ［1］ ，全部经头颅CT或磁共振证实为梗死灶或早期除外脑出血，发病时间均在6～48h之间，将他们随机分为:（1）丹奥及早期康复训练联合治疗组:58例，男32例，女26例，年龄41～75岁，平均（61.20±1.49）岁，合并高血压44例，糖尿病4例;（2）丹奥组:30例，男21例，女9例，年龄41～75岁，平均（62.07±1.69）岁，合并高血压29例，合并糖尿病10例;（3）血栓通组:45例，男30例，女15例，年龄46～75岁，平均（61.63±7.93）岁，合并高血压32例，合并糖尿病12例。三组病例性别、年龄、病情严重程度差异均无显著性（P>0.05），具有可比性。
1.2 入选标准 （1）首次中风或既往有腔隙性脑梗死，不遗留后遗症者;（2）发病在6～48h之间。（3）年龄75岁以下。（4）病因考虑为动脉硬化者。（5）神经系统受累体征明显，5<NIHSS<25。（6）签署知情同意书。
1.3 排除标准 （1）房颤患者。（2）有肯定血管炎、夹层动脉瘤、自身免疫性疾病，以及严重的肝肾功能不全。（3）有出血性疾病。（4）昏迷、严重的反应迟钝，眼球一侧固定或完全偏瘫。（5）患者只有轻微的体征（如NIHSS评分<4分，并且语言视野均正常）或主要体征随时间改变有明显改善。（6）头颅CT正常，但临床表现提示有蛛网膜下腔出血。（7）考虑有细菌栓子。（8）考虑有心包炎、心室内附壁血栓或近期内急性心肌梗死后出现室壁瘤。（9）其他严重的、进展的或终末期疾病。（10）患者目前正参加其他药物研究治疗方案。（11）头颅CT显示出出血造成的任何程度的高密度影、严重占位效应并造成中线移位。
1.4 治疗方法 （1）联合治疗组:丹奥80mg加入0.9%盐水250ml，静滴，每日1次，15d为一疗程，在用药的同时，马上进行早期的康复训练。（2）丹奥组:丹奥80mg加入0.9%盐水250ml，静滴，每日1次，15d为一疗程;（3）血栓通组:血栓通10ml（0.35mg）加入0.9%盐水250ml，静滴，每日1次，15d为一疗程。三组病例除上述用药不同外，其他用药如脱水剂、脑细胞代谢剂、调整血压、控制血糖等药物基本相同。
1.5 疗效评定标准 （1）临床神经功能缺损程度应用美国NIHSS的评分标准，神经功能缺损积分值的减少代表功能改善，改善程度=（治疗前神经功能评分-治疗后神经功能评分）/治疗前神经功能评分×100%。（2）患者总的生活能力状态（评定时的病残程度），0级:能恢复工作或操持家务，或恢复到病前状态。1级:生活自理，独立生活，部分工作。2级:基本独立生活，小部分需人帮助。3级:部分生活活动可自理，大部分需人帮助。4级:可站立行走，但需人随时照料。5级:卧床，能坐，各项生活需人照料。6级:卧床，有部分意识活动，可喂食。7级:植物状态。
1.6 评定方法 以治疗前20天、治疗后20天的积分及病残程度进行评定疗效。痊愈:神经功能缺损评分减少≥80%，病残程度0级;显著改善:神经功能缺损评分减少60%～80%，病残程度1～3级;改善:神经功能缺损评分减少20%～60%;无效:神经功能缺损评分减少<20%;恶化神经功能缺损评分减少<1%或死亡。显效率为治愈+显著改善，总有效率为治愈+显著改善+改善。
1.7 实验室检查 三组病例在治疗前后及疗程结束后测定血小板计数，出、凝血时间及肝肾功能等项目。
1.8 统计学方法 计数资料应用χ 2 检验，计量资料应用t检验、配对t检验、方差分析。
2 结果
2.1 三组疗效对比 见表1。 表1 三组疗效对比 （例）（略）
注:联合治疗组与丹奥组比较，χ 2 =4.870，P<0.05;联合治疗组与血栓通组比较，χ 2 =22.376，P<0.05;丹奥组与血栓通组比较，χ 2 =5.625，P<0.05
2.2 三组治疗前20天和治疗后20天神经功能缺损评分变化比较 见表2。三组患者治疗前神经功能缺损评分两两比较差异无显著性，有可比性。三组患者治疗后神经功能缺损评分两两比较差异有显著性，P<0.05。
2.3 出凝血功能变化 见表3。2.4 血脂变化 见表4。
2.5 肾功能变化 见表5。
表2 三组治疗前和治疗后20天神经功能缺损评分变化 （略）
注:治疗组与对照组治疗前后出凝血时间均无明显变化（P>0.05）
表4 联合治疗组与血栓通组治疗前后血脂变化 （略）
注:两组治疗前后血脂改变差异均无显著性，P>0.05
表5 联合治疗组与血栓通组治疗前后肾功能变化 （略）
注:两组治疗前后肾功能改变差异均无显著性P>0.05 2.6 不良反应 丹奥组出现不良反应4例，2例表现为恶心，2例表现为发热，未行特殊处理;血栓通组有2例出现皮疹，口服扑尔敏4mg，3次/d。三组在疗程结束停药后症状自行消失。
3 讨论
急性脑梗死的直接原因主要为动脉硬化血栓形成引起脑梗死。在正常情况下，血小板与血管内皮不发生黏附与聚集，但在高血压、高血脂、高血糖等因素作用下，动脉硬化斑块形成，局部血管内膜粗糙，血管内皮细胞受损，使得循环中的血小板释放血栓素A 2 （TXA 2 ），它可使血管平滑肌强力收缩，并引起血小板聚集，同时启动外源性凝血系统，使纤维蛋白原变成纤维蛋白，形成血小板栓子，继而白细胞聚集，而纤维蛋白绕其周围形成血栓。体内血栓调节机制是前列腺素G 2 （PGG 2 ）和前列腺素H 2 （PGH 2 ）在血栓素A 2 （TXA 2 ）合成酶的作用下形成TXA 2 ，从而促进血小板聚集而形成血栓;另一方面，PGG 2 和PGH 2 又在前列环素I 2 合成酶作用下转化成前列环素I 2 （PGI 2 ），抑制血栓的形成，促使形成的血栓溶解 ［2］ 。在生理状态下体内TXA 2 和PGI 2 保持一定平衡，共同维护血液内环境的稳定，维持血管张力。急性脑梗死时TXA 2 增加，此平衡破坏，引起脑缺血低灌注，动脉血管收缩，血小板聚集，血栓形成。丹奥是血栓素A 2 合成酶的特异性抑制剂，使TXA 2 合成受到抑制，TXA 2 的合成被阻断以后，其大量体被用于合成PGI 2 ，所以丹奥从两个方面抑制血栓的形成，一方面使TXA 2 的合成减少，另一方面使PGI 2 的合成增加，结果是抑制了血小板的聚集，扩张了脑血管，增加了脑血流量，抑制了血栓的形成，并使已形成的血栓靠血液自身平衡关系的打破，被自行溶解。
早期康复是指在早期应用科学及其相关技术，使有功能障碍的患者的潜在能力得到充分发挥的方法和过程。急性脑梗死后，梗死区脑细胞及其纤维受损导致神经功能缺损，可以通过其他部位的功能代偿—可以是同侧大脑也可以是对侧大脑—而得到恢复，它反映了大脑的可塑性，这也是康复治疗的神经学基础 ［3］ 。具体的早期康复训练是指在发病的同时，只要不影响抢救，立即进行康复训练，从早期就开始注意强化对患肢的刺激、保持床上卧位的正确姿势、维持关节活动度的训练、体位变换和适宜的被动活动等，重点放在肿胀、疼痛、肌肉缩短等并发症的预防上，还要有意识地适当给患者施加一些正常运动方式的感觉刺激，为恢复随意运动打好基础。而主动训练则在患者神志清醒、生命体征平稳且神经症状不再进展后48h进行，此时除上述训练外，还应包括保持正确的椅子及轮椅上的姿势、转移动作训练、上肢自我辅助训练、活动肩胛骨、下肢的功能训练以及视觉、语言、吞咽、膀胱功能的训练等。康复训练的最终结果取决于患者已有的康复潜力，但心理和精神因素也有很大的影响作用，卒中后的心理障碍常见抑郁、焦虑、否认和情绪病等，因此，及时、细致的心理治疗、社会支持对患者的恢复亦起着重要的作用。将所有这些康复治疗完全渗透于患者的生活环境—病房之中，随时纠正患者的不良姿势和动作，使患者得到病房护士及家属的理解和支持，这一点在急性期非常重要。从运动、感觉、认知、心理、语言交流到日常生活、社会生活能力的恢复，使患者全面康复，早日回归社会，提高生活质量，为家庭及社会减轻负担。
参考文献
1 陈清棠.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995年全国第4届脑血管疾病学术会议通过）.中华神经科杂志，1996，29:381.
2 吕红星.奥扎格雷钠治疗脑血栓形成.中国新药与临床杂志，1999，18（1）:57.
3 黄如训.脑卒中.北京:人民卫生出版社，2002，330-331.
作者单位:1050011河北省石家庄市三院神经内科 2050031河北省石家庄市七院神经内科