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据统计，每年约80万人发生心肌梗死（MI），45万人再梗死，住院病死率过去一般为30%左右，目前降至10%～15%，死亡多在第1周，尤其数小时内。因此要力争早期诊断、早期治疗。根据临床典型症状、心电图动态变化及实验室检查多可明确诊断。近年来，通过对MI患者广泛做冠脉造影和冠脉旁路手术，引起了对Q波的新见解，穿壁性MI并不是产生异常Q波的唯一因素，心电图上有异常Q波不一定就是MI。基层医院无法进行冠脉造影及冠脉旁路手术，而MI早期尤其超急期心电图及心肌酶无明显改变，临床上常出现MI患者延误治疗时间窗而非MI患者误溶的情况，因此，判断Q波正常与否，区别MI与非MI Q波尤为重要。判断Q波是否正常，需根据其振幅、时间、形态决定。正常Q波:时间<0.03s，电压不超过同导联R波的1/4（aVR、aVF、V 1 导联除外），尖锐光滑，没有粗钝切迹。异常Q波:时间≥0.04s，电压大于或等于同导联R波的1/4，Q波含糊或有切迹。在不应有Q波的导联，无论Q波微小到何种程度且有小R波均为不正常。Q波之后的R波有明显切迹或粗钝，ST段抬高，T波倒置等更支持异常Q波的诊断。总之，Q波宽度比深度更为重要。QR型比QS型更具有诊断意义。
1 MI不出现异常Q波的原因
1.1 局灶性MI 其引起的QRS初始向量变化太小，心电图上没有典型Q波，ST段不抬高，以T波倒置、ST段下降为主要表现。
1.2 非Q波型MI 心电图与严重心绞痛、心肌缺血相似，ST段难以辨认，一般无异常Q波或有很小的Q波，梗死部位心肌表面导联ST段压低，T波倒置;心肌内梗死既不靠近心外膜也不靠近内膜，心电图上未能反映出来。
1.3 多发性、位置相对、范围相近的MI 由于相反向量相互抵消、中和，心电图显示正常，人称“对侧伤”作用。
1.4 特殊部位MI 如正后壁，较局限的高侧壁常规导联记录反映不出来。
1.5 MI早期（超急期）记录的心电图 典型的坏死型Q波尚未出现，或可出现一个“正常”范围的小Q波，以后才发展为异常Q波。
1.6 再发性MI 在原有陈旧性MI的基础上又发生另一部位的MI，有时无病理性Q波，仅有ST-T改变。
2 非MI性Q波
2.1 电轴偏移或心脏移位 （1）正常人在肥胖、妊娠或横膈抬高时，心脏呈横位，电轴左偏，产生似下壁MI的Q Ⅱ ，以至Q aVF 或QS aVF ，但在腹式深吸气后屏气时，Q波可消失或明显变小，无ST-T异常，不伴Q Ⅱ 。（2）瘦长型正常人或肺气肿时，心脏呈垂直伴电轴右偏，aVL可出现类似高侧壁MI的深Q波或QS型，但常伴P波与T波倒置，似aVR图形。（3）肺气肿、肺心病、肺栓塞及其他原因引起的右室肥大，使心脏顺钟向转位时，产生似前间壁MI的Q V1～V3 ，心脏垂直位及重度顺钟向转位时可发生似广泛前壁MI的Q V1～V5 。然而根据电轴明显右偏，肢导明显肺型P波，aVR呈qR型，心前导联T波正向结合临床可资鉴别。肺栓塞时可出现S I Q Ⅱ Q Ⅲ ，右心前导联T波都是倒置的，S I 深，电轴明显右偏，Q波较窄<0.04s，而且很少出现在Ⅲ导联，Q波之后总有R波。
2.2 心脏激动传导途径异常 （1）左束支传导阻滞或严重左室肥大时，在V 1 、V 2 甚至V 3 出现QS型，并伴有ST段抬高，似前间壁MI，根据ST段抬高呈弓背向下，T波正向高耸，以及V 4 以左的导联有典型的左室肥大或左束支阻滞图形等可作鉴别。（2）左前分支阻滞时，电轴左偏及右室肥大，V 1 、V 2 出现q波呈qrS型，似前间壁MI，而T V1～V2 常直立。右室肥大时电轴显著右偏，S V5 增深。（3）预激综合征，若δ波向量左偏<-30°时，Ⅱ、Ⅲ、aVF出现似下壁MI的异常Q波;右偏≥100°时，Ⅰ、aVL出现似侧壁MI的Q波;δ波向量向后时，则V 1 ～V 3 或V 4 出现异常Q波。除预激综合征本身的心电图特征外，其异常Q波所在导联多呈QS型，T波直立可作鉴别。
2.3 出现自限性心电静止的疾病 某些严重疾病使心肌处于代谢紊乱或严重心肌损伤、缺血导致局限性心电静止，可出现暂时Q波，如:急性心肌炎或心肌外伤、心绞痛、急性胰腺炎、肺炎、休克、出血性小肠炎、急性阑尾炎等。此种缺血状态能较快地缓解，异常Q波可迅速消失。
2.4 心肌病 各种心肌病尤其肥厚者，经常可在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V 5 、V 6 导联产生异常Q波，多呈QR型，R电压较高，R/Q多大于1，T波常直立，即Q-T分离现象，Q波常<0.04s。
2.5 急性脑卒中 某些严重的脑溢血、蛛网膜下腔出血或脑栓塞可能由于植物神经直接或间接刺激，可出现似前壁或下壁MI的心电图:异常Q波，ST段抬高和冠状T波。当脑血管病好转后，心电图的改变也随之消失。
（编辑含 秋）
作者单位:155100黑龙江省双鸭山矿业集团铁路运输部医院