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有机磷农药中毒（AOPP）是基层医院急诊科常见急症，中毒后发病急，进展快;针对性地清除毒物、合理伍用抗胆碱药物及复能剂、急诊气管插管和机械通气等治疗是治疗过程中的几个重要环节，掌握好这些重要环节，能够大大提高抢救成功率，降低死亡率。现将我院1997年9月～2004年10月救治的AOPP176例总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 治疗组176例，男72例，女104例，年龄2～72岁;口服中毒133例，皮肤接触性中毒43例;昏迷56例占31.8%，死亡6例占3.4%。中毒至就诊时间最短9min，最长6h，平均为4h22min。对照组128例，男52例，女76例，年龄6～70岁;口服中毒96例，皮肤接触性中毒32例;昏迷41例占32.0%，死亡17例占13.3%;中毒至就诊时间最短10min，最长57h，平均就诊时间为4h17min。中毒药物种类，见表1。
表1 两组患者中毒农药种类统计表（略）
1.2 临床症状、体征及实验室检查 有头晕、头痛、呕吐、出汗较多、胸闷、视力模糊、乏力等症状，全血胆碱酯酶活力为50%～70%，为轻度中毒，治疗组39例，对照组31例;除有轻度中毒症状外，还有肌束震颤、瞳孔缩小、轻度呼吸困难、大汗、流涎、腹痛、腹泻、行路蹒跚、神志模糊，全血胆碱酯酶活力一般为30%～50%，为中度中毒，治疗组81例，对照组52例;除中度中毒症状外，发生神志不清、昏迷、瞳孔如针尖样、呼吸极度困难、紫绀、肺水肿、大小便均失禁、血压下降，全血胆碱酯酶活力在30%以下，治疗组56例，对照组45例。
1.3 治疗方法
1.3.1 清除毒物方法 治疗组对对硫磷、甲胺磷、硫特普（苏化203）、久效磷、甲拌磷、氧化乐果、三唑磷、乐果、杀虫畏、马拉松（马拉硫磷）、辛硫磷中毒者，采用2%碳酸氢钠溶液清洗皮肤、毛发或洗胃;敌敌畏、敌百虫中毒者采用0.02%高锰酸钾溶液清洗皮肤、毛发或洗胃;未知名农药采用清水清洗皮肤或洗胃。
1.3.2 药物治疗 治疗组一经确诊为AOPP，根据轻、中、重度分别给予复方解磷注射液2ml、4ml、6ml肌注，并对中、重度中毒者伍用氯磷定1.0g、1.5g肌注;用药15～30min而临床症状不见好转者，应用上述药量半量;15～30min如症状仍无明显改善，再按首次量半量给予。一般用药2～3次大部分患者好转，脱离危象期。以后根据症状给予阿托品维持阿托品化24～72h，并以氯磷定1.0g每6h肌注1次。对重度口服中毒者前10h氯磷定≥6～7g（含复方解磷注射液中所含氯磷定量），24h氯磷定总量≤11.0～12.0g，对照组采用传统的抗胆碱药和复能剂（每次氯磷定1.0g仅用2～3次），阿托品治疗同治疗组。
1.3.3 呼吸支持治疗 治疗组对重度AOPP患者立即行气管插管和机械通气后，再行洗胃;对照组先行洗胃，出现呼吸停止再进行呼吸支持治疗。
2 结果与随访
治疗组通过针对性清除毒物、合理使用抗胆碱药物及复能剂，重度患者立即行气管插管和机械通气治疗，能迅速改善临床症状，治愈率明显上升，病死率及住院天数明显下降，无一例阿托品中毒病例，优于对照组。见表2。
表2 两组治疗疗效及阿托品用量比较 例（略）
3 讨论
3.1 有效清除毒物 对硫磷、甲胺磷、硫特普、久效磷、甲拌磷、乐果、氧化乐果、三唑磷、辛硫磷、马拉松等有机磷在碱性溶液中易分解，分解后致毒性降低或失效;乐果、硫特普遇氧化剂可氧化成毒性更大的氧化物，故此类农药中毒时使用2%碳酸氢钠溶液，皮肤中毒时使用2%碳酸氢钠溶液清洗皮肤、毛发至彻底，经消化道中毒时使用2%碳酸氢钠溶液洗胃至彻底，常用洗胃溶液量4～5万ml。敌百虫在碱性溶液中可转化为敌敌畏，毒性加剧，敌敌畏在强碱溶液中分解，使毒性降低，但强碱溶液有腐蚀性，敌百虫、敌敌畏中毒时应以0.02%高锰酸钾溶液洗胃或清洗皮肤。农药种类不清时采用清水洗胃或清洗皮肤。抢救农药中毒时尽快明确中毒农药种类相当重要。虽然有机磷农药种类繁多，基层医院医师搞清本地区一段时间内常用有机磷农药种类并不困难。不同种类AOPP采用不同溶液清除毒物能有效地降低农药毒性，可以缩短病程，减少解毒药物用量，提高抢救成功率、降低死亡率。
3.2 抗胆碱药物合理伍用复能剂 复方解磷注射液含氯磷定400mg/2ml，阿托品3mg/2ml，贝那替秦（苯那辛）3mg/2ml;氯磷定能使未曾老化的中毒酶尽快复活，使大量积聚的乙酰胆碱（Ach）水解，而且能直接对抗烟碱症状及肌颤、肌无力和肌肉麻痹。阿托品可阻断胆碱酯酶神经支配的效应器的毒蕈碱受体（M—R），减轻Ach积聚而引起的毒蕈碱样中毒症状和呼吸中枢的抑制;贝那替秦（苯那辛）系中枢性抗胆碱药，能较好通过血脑屏障，阻滞有机磷毒物引起的中枢性毒蕈碱样症状和烟碱样症状。复方解磷注射液使用方便，标本兼治，肌注起效快（3～5min即可起效），在救护车到达现场时可立即使用，合理应用可为抢救中、重度中毒患者赢得宝贵时间。应用复方解磷注射液同时加用适量的氯磷定，旨在提高血中有效氯磷定浓度，使中毒酶尽快恢复水解Ach能力，使Ach不能在体内积聚，救治过程中起到釜底抽薪的治本作用。同时也减少治标抗胆碱药物阿托品使用量，扭转了由于大量使用阿托品导致阿托品的中毒甚至死亡，在治疗组阿托品使用量明显减少，无一例出现阿托品中毒。有机磷农药入体后，与胆碱酯酶结合，形成磷酰化酶（即中毒酶），这种中毒酶不能水解体内随时可以产生的Ach，导致Ach在神经突触间隙大量积聚，过剩的乙酰胆碱对受体可产生过度激动，从而产生了中枢和外周强烈的胆碱能效应，出现中毒症状和体征，急性期出现胆碱能危象，1个分子复能剂（氯磷定）对1个分子中毒酶发生活化反应，使中毒酶活化成胆碱酯酶，重新恢复水解Ach的能力，故治疗AOPP时要使用足量的复能剂。中毒酶有部分随着时间推移逐渐变为无论是其本身还是采取其他措施都不能恢复水解Ach能力，此时称之为中毒酶老化。不同的农药种类，中毒酶老化的时间不同，例如敌敌畏中毒12h已有87.5%中毒酶老化，而敌百虫中毒后10h才老化50%，由于有机磷种类繁多，尚无更多资料阐述每种农药在体内所发生中毒酶老化时间，但概括起来讲一般在中毒后24～36h内老化。主张在中毒后48h内使用复能剂，中毒后30min内给予复能剂最为有效。主张对AOPP要早期治疗，但洗胃不可能把消化道中毒的所有农药洗清，有一部分被吸收，对所有口服农药造成中、重度中毒患者，早期给予解磷注射液和氯磷定联合突击治疗后，再给予氯磷定1.0g每6h肌注1次，维持2～36天，以防反跳及IMS发生，不再使用复方制剂解磷注射液治疗，防止出现阿托品中毒。根据中毒症状、体征调整阿托品用量，治疗组一律采用阿托品1mg必要时静注，维持阿托品化24～72h。对中毒症状、体征已消失的患者可以停止抗胆碱药物。对难复能敌敌畏、乐果、马拉硫磷中毒酶难复能或不复能，都要早期、足量、快速给予氯磷定，胆碱酯酶的水解能力极强，每秒钟可使数以百万计的Ach恢复活力，尽管酶的数量较小（有时无法测出），但对改善体内Ach的积聚也会起相当大的作用，从而减轻中毒症状和阿托品使用量。
3.3 呼吸支持治疗 对于重度AOPP呼吸困难患者立即行气管插管和机械通气，再行洗胃，既可以防止洗胃患者呕吐时呕吐物吸入肺内，也可以防止洗胃过程中患者出现呼吸衰竭，呼吸停止。抢救时的忙乱，会增加气管插管难度，往往要拔出胃管，行气管插管和再机械通气，再重新插胃管洗胃，会延误抢救患者时间。同时AOPP患者在农村发生较多，首诊往往在基层医院，急诊医师熟练掌握气管插管、机械通气技术显得尤为重要，它是降低AOPP死亡率的保证。
（编辑尚 轩）
作者单位:231500安徽省庐江县人民医院急诊科