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【摘要】 目的 探讨儿童手部爆炸伤的早期诊治方法，降低儿童手部严重爆炸伤的感染率与致残率。 方法 对1996～2003年收治的53例儿童手部爆炸伤伤情和治疗过程进行回顾性分析。 结果 随访病例45例，Ⅰ型损伤病例术后伤口无感染，均一期愈合，功能基本无影响。Ⅱ型损伤病例有不同程度的肌腱粘连或关节僵硬，需做二期肌腱粘连松解或理疗。Ⅲ型损伤组功能恢复最差，按手功能评定标准功能丧失均在50%以上，虽经各种功能重建，效果改善并不理想。 结论 儿童手部严重爆炸伤皮肤缺损的一期修复方法应视创面具体情况而定，早期处理要为晚期手功能恢复做准备。
关键词 手损伤 治疗 急症处理
Treatment in early stage of explosive hand injury in children
Chen Qiming，Yu Linquan，Meng Hong
Department of Orthopaedic，Huizhou Central People's Hospital，Huizhou516001.
【Abstract】 Objective To explore the early treatment of hand explosive injury in children，therefore decrease the infective and deformity ratio due to severe explosive injury.Methods A retrospectively analysis of explosive ap-pearence and direct therapeutics in53wounded children was made from1996to2003.Results From45cases fol-lowed-up，we drew the conclusion that there were no post-operative infection and all patients in the first type of in-jury were healed in first-stage therapy.To the second type of injury，the variable degree of tendonous adhesion and arthral stiff occurred so the patients in this type need second-stage release of adhesive tendon of physical therapy.The outcome was the worst in patients with the third type of injury.According to the standard hand function assess-ment，the various kinds of reconstructive operative effects were unsatisfied in the hand function deficit above50%.Conclusion The first-stage treatment of severe hand explosive injury in children should be decided by the specific condition of wound closure.The treatment in early period should pave the way for the later reconstruction of hand func-tion.
Key words hand injury therapy emergent treatment
儿童手部严重爆炸伤并不少见，致残率较高。儿童手部爆炸伤的早期治疗目前仍是一大难题，尚无理想、统一的处理方法。我科1996年7月～2003年12月共收治儿童手部爆炸伤53例，采取了清创缝合、短缩指骨缝合、腹部皮瓣修复、开放创口换药等4种处理方法，取得较好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组手部损伤共53例，男46例，女7例。年龄2～14岁，平均7.5岁。损伤原因:鞭炮伤47例，雷管伤3例，其他爆炸物致伤3例。受伤部位:右手25例，左手21例，双手7例。患儿来源:农村39例，城镇14例。合并额面部和眼部损伤4例，合并躯干四肢软组织损伤、异物存留9例。伤后就诊时间1～32h。
1.2 伤情分类 根据张长清等 ［1］ 手部爆炸损伤程度分型:Ⅰ型11例14侧手;Ⅱ型23例27侧手，Ⅲ型19例19侧手。
1.3 治疗
1.3.1 清创 手术中逐层清除失活组织及清除异物。止血带只在较多的活动性出血及创面大量渗血时应用。术中难以判断组织是否失活，可根据放止血带观察创面有无渗血及肌肉的色泽、弹性加以判断。在清除可疑为失活的组织时，对于拇指、示指、中指、虎口及手掌等部位则偏向保守，对于深部的神经、肌腱、血管有精细操作时则用显微器械进行，以避免组织的再损伤。
1.3.2 修复 根据伤情分型采用不同修复方法。Ⅰ型损伤:创面彻底清创后，直接缝合伤口。对未伤及真皮层以下组织的表浅创面，清创冲洗后用无菌敷料包扎，定期换药治疗。Ⅱ型损伤:用游离皮片植皮覆盖皮肤缺损，如果深层软组织较少或有肌腱、骨外露者，用邻指皮瓣或远位带蒂皮瓣修复。断裂的肌腱做直接缝合或二期修复，骨折复位后行内固定治疗。Ⅲ型损伤:皮肤及软组织大面积缺损者，彻底清创后行腹部带蒂皮瓣移植术或腹部埋藏皮瓣术。严重挫灭毁损的手指和肢体，如无再植修复条件，则行截指或截肢术。肌腱、神经严重缺损者，选择二期手术修复。本组病例均无再植修复条件。Ⅱ型及Ⅲ型损伤中，如急诊时尚难以确定伤指或伤手的组织存活情况，伤手清创后用无菌敷料包扎，观察创面的变化，常规应用解痉、抗凝、改善微循环药物，每日伤口换药，3～7天后，伤口组织成活与坏死界限已明确，再次彻底清除坏死组织，采用植皮术覆盖创面或带蒂皮瓣移植术修复创面。
2 结果
本组病例中得随访病例45例，随访时间6个月～4年。Ⅰ型损伤病例中得随访9例，术后伤口无感染，均一期愈合，功能基本无影响。Ⅱ型损伤病例中得随访20例，邻位皮瓣或植皮创口均愈合，但均有不同程度的肌腱粘连或关节僵硬，需作二期肌腱粘连松解或理疗。Ⅲ型损伤19例病例中得随访16例，其中拇指缺损2例，2指缺损5例，3指以上缺损9例，全手毁损缺失3例。残端成形或截指创口一期愈合11例，有8例需二次清创植皮或做肢体短缩。本组病例中Ⅲ型损伤组功能恢复最差，按手功能评定标准，功能丧失均在50%以上，虽经各种功能重建，效果改善并不理想。
3 讨论
3.1 手部爆炸伤的特点 （1）手部肿胀明显，渗出多，分泌物多。（2）创伤组织多，范围广而深。（3）严重者造成毁损性损伤。（4）失活组织与正常组织界限不清晰。因此处理无固定模式，应根据具体情况制定相应的治疗方案。
3.2 清创术 爆炸伤因高热、冲击波作用，有损伤重、感染率高的特点 ［2］ ，故彻底清创十分重要。应明确早期彻底清创是为二期修复手术做准备，对手功能的恢复具有重要意义。早期清创必须十分仔细，尽量去除肉眼可见的异物和污染损伤严重的无活力组织，组织修复时严格防止无效腔及残腔的存在。术后放引流条，常规应用抗生素，以防感染。清创过程中避免加重组织的再损伤 ［3］ ，可用注射器加压冲洗深部创面及在显微器械下操作。
3.3 延迟手术的必要性 在急诊手术时往往难以清楚判断坏死组织的边界，但在伤后2～3天，组织充血、淤血、血栓形成以及一系列病理改变，坏死的界限逐渐清楚 ［4］ ，这些有损伤但未失活的“间生态”组织，可向两个方向转归（存活或继发性坏死），清创术中可考虑暂时保留这种“间生态”组织，在术后创造使其存活的条件。术后观察创面的变化，常规应用解痉、抗凝改善微循环药物，逐日伤口换药，3～7天后，伤口组织成活与坏死界限已明确，再次彻底清除坏死组织，采用植皮术覆盖创面或带蒂皮瓣移植术修复创面。
3.4 皮肤软组织缺损修复 皮肤缺损是否一期修复不能一概而论，应根据伤口的大小、深浅、损伤及污染的程度、是否有深部组织（如肌腱、神经、血管、骨质）外露、血液循环情况、是否有感染等情况进行具体分析。爆炸伤损伤广泛而深，且污染重。皮肤裂口可以小而浅，但由于冲击波的作用，可使深部组织严重损伤。片面强调早期闭合伤口，可能出现有不同程度爆震伤组织所渗出的大量液体得不到充分引流，使组织坏死、感染的机会增加。而那些认为凡是手爆炸伤伤口都主张一律开放换药或二期皮瓣修复的观点也是片面的、消极的。
3.5 保肢问题 对于手部严重毁损伤病例，宜做截除手部处理，不宜做缝合创面或各种皮瓣修复以求保存更多的手部组织。因严重手部毁损伤不惜代价保留的肢体往往是没有功能的，为保留一个没有感觉和功能的“废手”不仅给社会和家庭造成沉重的经济负担，同时还因治疗过程中皮瓣修复所造成的供区损伤给患者带来新的终生的伤残，此举实为得不偿失。
参考文献
1 张长清，常万绅，胡琪，等.163例手部鞭炮炸伤的分型及早期处理.中华手外科杂志，1997，1:159-161.
2 刘付明，余东，黄东明.儿童手严重爆炸伤皮肤缺损的早期处理（附68例分析）.广东医学院学报，1997，1:26-28.
3 林剑雄，郑佳坤.手爆炸伤92例治疗体会.广东医学，2000，8:691-692.
4 吴公良，赵连壁.野战外科学.上海:上海科技出版社，1981，44-45.
（编辑建 光）
作者单位:516001广东省惠州市中心人民医院骨科二区