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体外冲击波碎石（ESWL）治疗尿路系统结石，是泌尿学发展史上一种革命性高科技技术 ［1，2］ 。随着现代科学的发展，碎石机的不断改进及临床治疗经验的提高，已有绝大部分尿路结石患者可采用体外冲击波碎石治疗，并取得满意效果。我院用于临床体外碎石治疗已有15年，共治疗9703例，其中肾结石4510例，输尿管结石4913例，膀胱结石256例，后尿道结石24例;重复碎石1900次，共治疗11603例次，积累了近万例的治疗经验，实践证明ESWL是一项安全可靠有效的非手术治疗的方法。
1 ESWL对生物及组织学的影响 ［3，4］
我院科研实验及其他大量的动物实验和临床研究表明，冲击波源能量主要集中焦点巴区，肉眼见肾包膜下出血，肾周水肿和血肿，肾皮质与髓质界限模糊。光镜下见:肾实质形态大小各异出血灶，小动脉、小静脉破裂，肾实质局灶性坏死，肾小管明显扩张，肾小球呈玻璃样变，随时间而钙化，间质及血管周纤维化。电镜见肾小球足细胞、足突肿胀，部分融合，裂孔减少，部分基底膜及内皮细胞肿胀增厚。肾近曲小管上皮微绒毛排列紊乱、脱落。上皮细胞呈多样化改变，从空泡样变到坏死，远曲小管上皮细胞明显变平。间质可见红细胞、白细胞聚集和水肿。肾功能主要反映在血液和尿液中细胞酶的变化，如尿白蛋白（ALB）、β2微球蛋白（βMG）、Tamm-Horsiall蛋白（THP）和血超氧化物歧化酶（SOD），出现有意义的改变，表明ESWL造成肾损害。Rubin等用CT检查53个ESWL后的肾脏，其中15%有包膜下血肿，49%有肾实质内血肿，70%肾周组织有索状改变。
高能冲击波既可造成肾功能及组织形态的改变和损伤，也可对心脏产生间接冲击作用，导致心肌损伤。我们曾检测50例肾结石者ESWL术前和术后的血清肌酸磷酸激酶（CK）、α-羟丁酸脱氧酶（α-HBDH）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）4种酶活性，结果发现在术后48h内，上述4种酶的活性有明显升高，因为心肌含上述4种酶的量最大，且最敏感。如此间接说明冲击波对心脏的损伤与心律失常的发生有关。所以术前在正常心电图情况下碎石过多过快会诱发心律失常，如偶发或多发室性早搏、房性早搏及心率减慢等。我院自2001年由原来JT型高能量碎石机改为HB-V低能量碎石机已治疗2000多例，在正常心电图情况下碎石未见诱发明显心律失常，而且部分术前有心律失常，如慢性房颤患者未因ESWL而加重或突发意外。梁丽莉指出低能量冲击波治疗肾结石术后经B超检查未发现肾实质及包膜下出血 ［5］ 。
由此可见，ESWL治疗对生物和组织的损伤程度以及病理改变与冲击波聚焦巴区大小、冲击波能量高低、冲击波次数成正比，应严格掌握各项安全指标，治疗间隔时间≥1周，以利于组织恢复。现代碎石机类型较多，功能各有差异，为防止损伤，国内外一些碎石机将高能量改为低能量。
2 ESWL病例选择
2.1 适应证与禁忌证 （1）心、肺、肾功能严重不良;（2）全身出血性疾病，易造成肾周及肾实质出血;（3）结石以下尿路有梗阻存在（息肉、炎症、包块、狭窄）;（4）孕妇及未育患输尿管下段结石者，因X线可对胎儿及性腺造成影响;（5）传染性疾病活动期、甲亢、糖尿病、高血压、结石并急性感染，经治疗控制后可行ESWL。
2.2 审阅X线片资料 常规做IVU检查，以了解肾功能及结石大小、数量、位置等情况，是否有利于排石，并对碎石效果进行初步评估。肾影大小正常或稍大，显影剂随时间分泌正常。部分肾绞痛患者虽然肾不显影（由于肾绞痛暂造成肾血灌流不足所致），但B超检查肾皮质厚度正常，此类患者除局部解剖位置狭窄外，均宜行ESWL，而且效果最佳。相反，肾影增大，高度积液，显影剂随时间分泌延长，甚至完全不显影，B超检查肾皮质明显变薄，或呈囊状扩张，这表明梗阻时间较长，结石可能被周围炎性肉芽组织包裹，故ESWL常常效果不明显，宜选择内镜或手术治疗。一般<2cm的肾结石，单发、位于肾盂位置的，一次性粉碎效果好，如结石位于肾上盏、肾中盏且肾盏颈较宽的，排石相对容易;而结石位于肾下盏，且肾盏颈较窄，肾下盏与肾盂夹角小，则排石困难。对于>3cm的肾结石，易形成石街，要分次治疗。多发性结石，焦点分散，能量不集中，效果欠明显。
2.3 询问病史 了解结石的停留时间长短，如近期有肾绞痛，由于结石移动引起，表明结石停留时间短，则碎石效果好。相反，无明显的肾绞痛，只有肾区胀或隐痛感，或仅在体检时偶然发现肾积液，说明结石停留在同一部位时间较长，结石易被炎性肉芽组织包裹，则碎石效果不明显，宜采用其他方法治疗。手术后复发性结石，由于肾内结构的改变，治疗后排石困难，容易残留。
3 复杂性肾结石的ESWL ［6～8］
复杂性肾结石包括鹿角形结石、巨大肾结石、多发性肾结石、孤立肾结石、马蹄肾结石、异位肾结石、海绵肾结石、肾盏憩室内结石、多囊肾结石。复杂性肾结石一直是临床工作中难题，如多发性肾结石，手术不易取净;鹿角形结石，行肾实质切开取石创伤较大;孤立肾结石，可能导致手术后肾功能衰竭。因此，ESWL或经皮肾镜联合使用是当前治疗复杂性肾结石比较理想的方法。
3.1 巨大肾结石 对>3cm的巨大结石，应分次治疗，一次粉碎量不能太多，尽量达到细碎程度;对治疗中不能按规定范围者，指导患者做逆体位引流，嘱患侧卧位数天，使部分碎石流入扩张的肾盏内，不要过早、过频活动，最好碎石前放置双J导管，避免较多的碎石骤降、输尿管内形成石街，也可行经皮肾镜碎石或联合ESWL。
3.2 鹿角形结石 分为完全性鹿角形结石和部分性鹿角形结石，既往对这类结石是分次行ESWL，还是一次性粉碎，意见不一。早期有学者认为不应把此类结石作为ESWL首选的治疗方法。我们体会，对此类结石要根据肾功能和肾积液程度决定，譬如肾功能不良并肾积液及肾盏扩张的，就可先考虑行经皮肾镜取石术，避免ESWL加重肾损害和排石困难。但如果肾盂及肾盏被结石填充较紧，肾功能尚好，没有肾盂积液和肾盏扩张的，则经皮肾镜操作困难，不易成功，术前放置双J导管后分次治疗，不宜一次全部粉碎，避免石街形成。留置双J导管的优点是:（1）可以减少碎石后石街形成和发生肾绞痛及发烧等并发症的发生;（2）保证尿流畅通，减少肾功能损害;（3）有效地促进排石;（4）显著缩短疗程，提高成功率。对于治疗前未放置双J导管者，应采用分部位、小量分期碎石的方法，按肾盂—肾 上盏—肾中盏—肾下盏依次进行治疗。
3.3 多发性肾结石 多发性肾结石通过一次ESWL后，结石会有所移动，碎石相对集中在肾盂或肾下盏的位置，再行第二次ESWL，效果会更理想。双肾结石ESWL治疗原则为分侧碎石治疗，先碎阻塞尿路侧，如一侧肾功能减退，先碎功能尚好，易排石的一侧，同时，肾并输尿管结石，应先处理输尿管结石，解除梗阻后再治疗肾结石，治疗中，当一侧结石排净后再行对侧治疗，切忌双侧同时或交替进行，以免造成双侧尿路梗阻。
3.4 孤立肾结石 孤立肾结石行ESWL应慎重考虑，因为肾结石的碎石治疗有加重肾损害的可能，特别是较大结石，治疗前应放置双J导管，否则，一旦有石街形成并感染，很容易导致肾功能丧失。而孤立肾合并输尿管结石者，急性期可考虑ESWL，尽快解除梗阻，保护肾功能，如结石嵌顿较紧，可考虑行内镜碎石或手术取石。
3.5 泌尿系统局部因素 如肾盏憩室、海绵肾、马蹄肾或多囊肾合并结石，其流出道常伴有不全梗阻，碎石不一定顺利排出，应慎重考虑。多囊肾患者碎石后易造成出血，加重临床症状。
4 输尿管的ESWL ［9］
输尿管结石的碎石效果，因结石大小、部位以及梗阻时间长短，肾积水的程度，以及操作熟练程度不同，而使体外冲击波碎石难度及效果不一样。而部分患者结石在同一部位停留时间越长，局部炎症水肿越重，越容易引起输尿管黏膜与结石粘连，形成炎性息肉，造成肾重度积水，使肾皮质变薄，因而结石不易粉碎。如ESWL治疗同一部位的输尿管结石3次无效时，应考虑上述情况的存在，可改用经输尿管镜接触式碎石或PCNL，会取得满意效果。
对于输尿管中下段结石的ESWL，早期有人认为是ESWL“盲区”，由于结石位于盆腔常与骨骼重叠，造成定位及冲击波到达结石较为困难，1987年郭应禄提出了俯卧位治疗髋骨缘以下输尿管结石的方法，使输尿管全长部位结石均可行ESWL。以JT型高能量碎石机为例，冲击波从前面向体后方向的结石聚焦，其间无骨骼遮挡，冲击波焦点始终对准结石，治疗成功率达90%～98%。而我院原来JT型碎石机使用情况也是如此。改用HB-V低能量C型臂碎石机，冲击波从侧斜方向向体后方向聚焦，被髋骨遮挡部分能量，加上肠管下垂，被肠气衰减部分能量，显得碎石效果不如JT型碎石机。我们近一年采用仰卧位ESWL原位治疗输尿管下段及膀胱结石，通过调整反射器冲击方向，使入路经过臀部通过坐骨大小孔达焦区，避免冲击波对髋骨的冲击以及肠气对冲击能量的影响，保证能量到位，大大提高碎石效果。
对于复杂性输尿管结石导致急性肾功能不全的，尽快解决梗阻，缓解肾损害。双侧输尿管结石的治疗原则是:（1）先治疗急性梗阻的一侧;（2）先治疗简单容易碎石的一侧;（3）先治疗积水较轻，考虑肾功能较好的一侧。
5 输尿管石街的ESWL ［10，11］
肾大结石行ESWL后，碎石往往堆积在输尿管腔内形成石街，可部分或完全性阻塞输尿管，使肾血流减少，皮质缺血，肾小球滤过率下降，肾小管塌陷，最终导致肾状结构功能的严重受损。文献报道，石街堵塞3周不处理，肾功能严重受损，6周不处理，可完全丧失肾功能，因此，在治疗中除注意防止输尿管石街因素外，对于不可避免形成石街的现象，应及时处理。
石街形成往往是首排时碎石颗粒较大，且表面粗糙，易滞留在输尿管各段狭窄区，随后的碎石沙堆积在一起。因此，对石街远端的部位重点复击之后，依次向近端继续冲击，简单的石街（指石街横径<0.6cm，长径>5cm）经ESWL后，一般可达到效果。对于长段石街（指横径>1cm，长径>10cm），切忌做跳跃运动，以免碎石砂被输尿管包裹日渐加紧，处理比较困难，必须认真对待。对于经多次ESWL不奏效，随时间推迟，石街横径增宽，甚至呈囊状扩张，表明梗阻时间长，输尿管移动明显减慢，排石越困难，及时改用内镜治疗，尽快解除梗阻，确保肾功能不受损。
6 急诊ESWL ［12］
急诊ESWL是治疗肾绞痛并急性梗阻性无尿一种最简单有效的方法，特别是顽固性肾绞痛，反复使用麻醉药都不能奏效的，行ESWL治疗可起到立竿见影的效果，将结石立即粉碎，多在数小时内排出结石，绞痛消失，解除梗阻，使受损功能恢复，尿量也随之增多。急诊行ESWL患者常合并肠功能紊乱，肠气增多，影响碎石定位，因此，术中要精确定位，严密观察，选择适合的体位，是提高碎石治疗成功的关键。
7 ESWL治疗并发症 ［13］
虽然ESWL是一种安全有效的方法，随着病例的积累和时间延长，ESWL并发症逐渐引起人们注意。除产生近期并发症，如皮肤损伤、血尿、肾绞痛、发热、心律失常、尿闭、石街梗阻、严重感染、呕吐、血便、血痰、咯血、肾周围血肿外，还可引起继发性高血压、肾萎缩、肾功能丧失、肾间质及血管周纤维化等远期效应 ［14～16］ 。所以在ESWL过程中，只要严格掌握适应证，正确使用ESWL，大部分并发症是可以避免的。同时我们认识到ESWL对病肾更易损伤的概念，不能盲目追求碎石效果，反复多次冲击造成肾脏累积损伤，保护肾功能是ESWL治疗肾结石的一项重要原则。
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（编辑明 石）
作者单位:529070广东省江门市中心医院泌尿外科