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1 病历摘要
患者，女，46岁。因持续性左上腹、脐周疼痛，呼吸困难2h于2004年5月24日8:10入院。这次入院前2h突然出现左上腹、脐周持续性剧痛，伴轻度左腰部酸痛;恶心、呕吐1次，为少许胃内容物;伴呼吸困难、咳嗽，即被送来本院急诊。肌注颅通定、阿托品等药后症状未能改善而收入院。无伴心悸、无血尿、血便。患者30年前开始有“风心病”。无血液病史。体查:T36.4℃，P68次/min，节律不齐，R24次/min，BP18/10kPa。神清，呼吸急促，急性痛苦表情，半坐卧位。全身皮肤、黏膜轻度紫绀，颈软，双肺呼吸运动减弱，双肺底听诊可闻及干、湿性 口 罗 音，心界向左方扩大，心率84次/min，节律不整，心音强弱不一，心尖区可闻及DMⅣ/6，SMⅡ/6。腹平软，左上腹、脐周压痛（++），无反跳痛，胆囊区、麦氏点均无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块，左肾区有叩击痛，左季肋部叩痛阳性。未闻及血管性杂音，未闻及脾摩擦音，肠鸣音正常。实验室及其他特殊检查:血常规:Hb153g/L，RBC5.50×10 12 /L，WBC16.8×10 9 /L，N0.88，L0.12，Plt452×10 9 /L。尿常规未见异常，大便常规无异常，潜血试验阴性。血清淀粉酶247u/L，尿素氮58mmol/L，肌酐89μmol/L。心肌酶谱正常。动脉血气分析:PaO 2 73mmHg，PaCO 2 32mmHg，pH7.32，HCO 3- 22mmHg。
心电图:异常位心律;心房纤颤;完全性右束支传导阻滞;右心室肥大。胸片示:肺淤血，右心室增大;双侧肋膈角锐利;胸椎X线未见异常。腹穿未抽出液体。腹部B超:肝、胆、脾、胰及双肾、输尿管未见异常。
2 临床讨论
2.1 住院医师 本病例有如下特点:（1）中年女性;（2）突发左上腹、脐周持续疼痛，呼吸困难。既往有风心病史，无血液病史;（3）查体:双肺呼吸运动度低，肺底部闻及干、湿性 口 罗 音。心率84次/min，节律不齐，心音强弱不一。左上腹、脐周压痛明显，无反跳痛。肝脾不大，左季肋部、左肾区叩痛阳性;（4）血清淀粉酶247u/L，白细胞总数及中性分类均增高;（5）给予抗炎、解痉止痛等治疗，腹痛不缓解。患者有突发左上腹疼痛及明显压痛，血象及血淀粉酶均高，比较符合急性胰腺炎临床特点，请上级医师指示如何诊断。
2.2 主治医师 本病例临床特点如上所述，其急性左上腹、脐周疼痛的病因，应从以下两方面去考虑。
2.2.1 腹外脏器疾病引起
2.2.1.1 左侧膈胸膜炎 多并发于大叶性肺炎。此病的特点是患侧上腹部持续疼痛，深呼吸时加重，疼痛往往向左肩部放射;患者常先有发热、咳嗽，伴有肺部体征，后出现腹痛;发病24～36h X线可发现肺部阴影或肺底部积液等征象，本患者病史无发热、咳嗽等症状，且有脐周疼痛，可能性不大。
2.2.1.2 左肺下叶梗死 本患者有左上腹突发疼痛，呼吸困难，有肺动脉高压及右室大表现，心电图有右束支传导阻滞，应想到此病，但临床上无静脉栓子来源的原发病，无咯血，心电图无肺性P波，动脉血氧分压接近正常，故不支持肺梗死。
2.2.1.3 急性心肌梗死 少数急性心肌梗死可仅表现为上腹部的急性疼痛，伴有恶心、呕吐，甚至可有腹肌紧张、上腹压痛。患者伴呼吸困难、咳嗽，应警惕急性心肌梗死的可能。但行心电图检查无特征性改变，心肌酶谱正常，暂可排除此病，可继续行心电图及心肌酶谱的动态监测。
2.2.2 腹腔脏器疾病引起
2.2.2.1 急性胰腺炎 支持点如住院医生所述，不支持点有:腹部B超胰腺未见异常;血清淀粉酶仅轻度升高，未超过500u/L;脐周疼痛。暂未排除，但诊断依据不足。
2.2.2.2 左肾与输尿管结石绞痛 其特点是腹痛发生突然，左腰部剧烈绞痛，向左上腹、脐周放射，呈间歇性发作，常伴血尿。B超可见结石的声像图和肾盂积液的改变，腹部平片可发现结石。本患者尿常规化验正常，双肾B超无异常，可排除此病。
2.2.2.3 肠系膜动脉急性栓塞 此病以急性腹痛为主要表现，疼痛发生急骤，且呈持续性。常伴呕吐血性液体，粪便为血性。迅速出现弥漫性腹膜炎及休克，腹部诊断性穿刺可获得血性腹水。腹部X线可发现病变肠管扩张及肠腔内液平。本患者为中年女性，有风心病、房颤病史，突然出现左上腹、脐周剧痛、压痛，应想到此病。但腹腔穿刺未抽出血性液体，临床上亦无血性呕吐物及血便，故本病的可能性不大。
2.2.2.4 脾梗死及肾梗死 脾梗死及肾梗死临床上都少见，脾梗死主要表现是突发性左上腹呈剧烈的刺痛，伴有急性脾大，常向左肩胛部放射，深呼吸或转动体位可使疼痛加重，常伴呼吸困难。脾区可闻及摩擦音。常发生在慢性心瓣膜病或其他心脏病伴有心房纤颤的患者，本病人有风心病史，出现突发左上腹痛强烈提示脾梗死的可能性。本病例同时有脐周剧痛，左腰部疼痛，左肾区叩痛，考虑肾同为栓子的靶器官，同时有肾梗死的可能可解释。可做腹部靶器官（脾、肾及肠系膜等）CT予以证实。
2.3 副主任医师 同意主治医师的分析。临床医师诊断急性腹痛时，思路必须广阔，切忌主观片面，首先必须掌握全面临床材料细致分析，对不典型病例不宜过早作出结论。引起急性腹痛的原因可略分为二类:（1）由于腹内脏器病变所致。（2）由于腹外脏器或全身性病变引起。根据本例目前的资料，基本可排除腹外脏器或全身性病变引起。此患者的主要特点为慢性心瓣膜病伴心房纤颤，发生急性腹痛，应重点考虑腹内脏器血管发生痉挛、梗死或血栓形成的可能性。建议尽快行腹部CT检查以协助诊断。
30min后CT结果报告:脾、左肾多发性急性梗死。
诊断明确后采用东菱克栓酶（batroxobin，DF-521）治疗。剂量方法:第一日:以东菱克栓酶10BU加入5%GS250ml静滴，1h以上滴完。第2、4、6日各5BU。共4次。腹痛逐渐减轻，第4天腹痛完全消失，住院7天治愈出院。
3 体会
临床上脾梗死和肾梗死都很少见，而脾肾联合梗死更是罕见，容易误漏诊。本例经过三级医师会诊，作出了合理的分析，得到非常及时的诊断和正确的治疗，最终得到很好的预后。
（编辑苜 紫）
作者单位:528463广东省中山市三乡医院内科