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肱骨髁上骨折是小儿最常见的损伤，占肘部骨折的50%～60%，多见于3～12岁的儿童。自1999年5月～2005年5月，我们采用多种方法治疗26例小儿肱骨髁上骨折，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共26例，男15例，女11例，年龄3～12岁，平均5.5岁。致伤原因：跌伤22例，车祸伤3例，砸伤1例。左侧16例，右侧10例。伸直型25例，其中尺偏型14例，桡偏型11例。屈曲型1例。正中神经损伤4例。
1.2 治疗方法 受伤就诊后，立即行手术牵引复位，石膏外固定8例。受伤就诊后，手法复位不满意，行患臂悬吊牵引4～6天后再行手法复位，石膏外固定5例。行手术切开复位克氏针交叉内固定治疗13例，其中，肘后侧入路3例，内外侧双切口入路3例，肘外侧切口入路7例。
1.3 护理要求 患者体位：仰卧位，患肢体位：将患肢置于外展、外旋位，并用别针将患肢的衣袖或石膏绷带固定在床单上避免患肢随意摆动。
1.4 结果 治疗后3～4个月骨折全部愈合，肘关节功能良好，伤后6个月，肘关节功能全部恢复正常，无神经损伤。
2 讨论
2.1 治疗原则 小儿肱骨髁上骨折必须给予及时准确的复位，防止肘关节内、外翻畸形及神经血管等严重并发症的发生，尽早恢复患肢功能。对无移位的骨折，仅用后侧夹板石膏托作超肘关节固定于功能位置2～3周即可。对有移位骨折，必须进行整复。复位时，应特别注意矫正尺偏移位，尤其是尺侧倾斜以及内旋移位。不必太强调前后对位，因能自行塑形且不影响携带角和最终功能。
2.2 治疗方法的选择 因根据髁上骨折的类型、肢体肿胀程度以及是否合并有神经血管的损伤来选择适当的治疗方法。（1）对于无明显移位的骨折才用牵引手法复位，石膏外固定，要求牵引时间稍许长些。（2）对于肢体肿胀明显的患者，经手法复位失败后，应先行患肢悬吊牵引，待肢体肿胀消退后再行手法复位。（3）对于多次手法复位均失败者，则行手术切开复位克氏针交叉内固定术。手术要点：臂丛氯胺酮麻醉，取肱骨外上髁向上做3～4cm的切口，由肱桡肌、桡侧腕伸肌和肱三头肌之间进入，骨膜下剥离，显露骨折断端，牵引复位。允许骨折内侧断端有轻度的嵌插。然后在透视下经皮从肱骨内外侧髁各钻入1枚克氏针，2克氏针在骨折的近侧端交叉，并要求从外侧髁钻入的克氏针其针尖位于骨皮质内，从内侧髁钻入的克氏针其针尖位于骨皮质外2～3mm，并用钢丝环绕所露出的针尖和从外侧髁钻入的克氏针的针尾部。内外侧克氏针针尾折弯后均埋于皮下。内外侧切口入路和后侧入路因损伤较大，不宜采用。
2.3 并发症 肱骨髁上骨折最常见的并发症是肘内翻畸形，发生率在17%～76.9%。骨折远端内倾是引起肘内翻畸形的最重要的原因。由于肱骨远端成双柱体，前方有冠状窝，后方有鹰嘴窝。致使内外柱仅由一层极薄的骨质相连。若远端对近端内旋则骨折远近端失去双柱支持而发生肘内翻畸形［1］。肘内翻畸形在15°内不影响功能和外观，不必手术矫正。超过15°需矫正。手术矫正的年龄应在8～12岁，过早矫正因为小儿骨骼发育尚未定型，术后仍可复发肘内翻；过晚矫正则并发症多。要预防肘内翻的发生，单纯要求早期解剖复位还不够，还要防止骨折远端向内侧倾斜嵌插。因此不要将患肢放在胸前悬吊。这样会造成骨折远端产生向内侧倾斜的应力。这种应力是造成肘内翻畸形的主要原因。因此患肢在做石膏固定后，应将患肢肩关节外展90°，前臂放在头部的外侧，这样骨折远端便产生一个向外侧倾斜的应力，而不会向内侧产生应力。从而避免肘内翻畸形的发生。这种固定的体位一般要求3周左右。
【参考文献】
1 相大勇，顾玉强.肱骨远端骨折并发症.中华创伤骨科杂志，2005，5：472-475.
作者单位： 322118 浙江东阳，横店集团医院
(编辑：丁 薇)