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【摘要】 目的 讨论巨型肺大疱围手术期的治疗体会。方法 施行肺大疱单纯切除+肺叶切除术。结果 本组31例，死亡1例，转内科治疗1例，治愈29例。结论 手术是治疗巨型肺大疱有效的治疗手段，但对年龄大、体质弱、严重心肺功能不全者，应以保守治疗为主。
【关键词】 巨型肺大疱；围手术期；外科治疗
本组31例巨型肺大疱患者因胸闷、胸痛、咳嗽、呼吸不畅入院。30例施行开胸手术，6例误诊为自发性气胸，1例因心肺功能不全，行常规穿刺减压术后转内科治疗，1例术后并发肺部、胸腔感染，心肺功能衰竭死亡，余均治愈，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组31例患者，男27例，女4例，年龄45～66岁，平均55.6岁，占据患侧胸腔1/3～2/3，左侧18例，右侧13例，急症入院23例，门诊8例，28例有胸闷、胸痛、咳嗽、呼吸不畅，3例有缺氧、口唇发绀、端坐呼吸、心率加快、出冷汗，31例均有桶状胸，肋间隙增宽，大疱区叩诊鼓音。患侧呼吸音明显减弱30例，消失1例。心电图有肺型P波、右心室肥厚、心肌受累25例，大致正常6例，有血气分析28例，术前血氧分压10～11.8kPa 20例，低于10kPa、氧饱和度＜95% 8例，胸部X线片、CT扫描见有圆形或椭圆形巨大透光区，9例大疱腔内可见有液平，纵隔不同程度向健侧移位，膈肌下降。误诊为自发性气胸6例，占19.4%。
1.2 治疗方法与结果 本组手术病例均给予卧床休息，间断低流量吸氧，预防性抗感染，适应性术前准备，改善心肺功能后在不同时间内施行剖胸肺大疱单纯切除+肺叶切除术。其中左上肺17例，直径8～13cm，占据左侧胸腔1/3～2/3，大疱壁呈灰白色，组织脆弱，与侧胸壁、胸顶部膜状、条状粘连为主，左下肺叶受挤压后大部分萎缩弹性差。切开大疱壁后，见腔内有淡黄色渗出液并纤维素样物9例。右上肺叶10例，直径8～15cm，右中肺叶呈部分不张改变，右中肺叶4例，大疱壁菲薄，呈透明状，右上、下肺叶被大疱挤压，呈段性肺不张改变，探查见右中肺叶支气管开口周围有多枚肿大淋巴结浸润。1例术后5天并发胸腔感染、急性心肺功能不全死亡。1例穿刺减压后转内科保守治疗。手术病例术后症状改善明显，2周内复查血氧分压明显改善，20例患者由术前10～11.8kPa到术后11.3～12.5kPa。
2 讨论
巨型张力型肺大疱是肺气肿的一种特殊类型，是一个或数个肺细叶气肿破裂而形成［1］，肺大疱位于肺上叶和肺尖部的比例占83%［2］，本组占87%。当巨型肺大疱占据一侧胸腔的40%～100%时，可压迫有功能的肺组织，造成呼吸循环功能障碍。肺大疱壁单纯破裂或疱壁粘连带撕裂、带内血管出血者可形成气胸或血气胸。肺大疱多由后天因素诱发或肺泡壁弹力纤维发育不良引起，如在慢性支气管炎型肺气肿、支气管哮喘等慢性阻塞性肺疾病基础上形成。发病机制被认为与下列因素有关：呼吸性细支气管不完全阻塞，形成活瓣状后，空气易进入肺泡，但排出受阻，肺泡腔内压力逐渐增加，最终将导致肺泡壁弹力纤维缺陷，或肺泡中弹性蛋白酶与抗蛋白酶失衡，致肺组织损伤，超过一定压力后肺泡破裂，肺大疱一旦形成且日趋增大，若占据胸腔1/3后将导致心脏、纵隔受压移位，同时膈肌下降，肋间隙增宽。
巨型肺大疱在X线片上表现为片状肺纹理消失，见有交织的纤维间隔，胸腔上部或下部可见肺组织，肺野透光度增强，空腔区可见少许细发丝样网状结构或弯形线状小梁通过及大小不等的薄壁空腔。肺大疱并发感染时，腔内可见有液平。CT显示多个连续层面无肺组织［3］。
巨型肺大疱可被误诊为自发性气胸。自发性气胸多见于青壮年，瘦长体型者多见，其特点是突然发作的胸闷、胸痛、心慌、气急，而巨型肺大疱则有慢性病变过程。X线片可见胸腔肺组织向心性压迫，肺组织被推向肺门区，气体充满胸膜腔内，透光区边缘有一定轮廓，胸壁一侧看不到肺组织影。临床将被误诊为自发性气胸的肺大疱进行反复的穿刺排气或行闭式引流术，以排除气体，减轻胸膜腔压力，缓解对正常肺组织的压迫，这样做只能暂时缓解部分临床症状，改善肺功能，只能治其表而误其实，百弊而无一利，实际是只能对肺大疱进行减压，有的病例可引起大疱腔内感染。
巨型肺大疱多有呼吸困难、缺氧、心功能不全症状，是一般开胸手术的禁忌，但以上症状是由于巨型肺大疱压迫有功能的肺组织，造成呼吸、循环功能障碍，手术切除巨型肺大疱则有利于改善肺功能，因此巨型肺大疱症诊断一旦成立，虽然无破裂，患者有临床症状，如胸闷、胸痛、呼吸不畅、患侧膈肌下降、肋间隙增宽、气管向健侧移位者；X线片提示巨型肺大疱占据同侧胸腔1/3者，则手术治疗。
3 结论
手术是减症治疗手段，应尽力保留正常肺组织，视病情施行巨型肺大疱基底部单纯结扎、缝扎术、肺楔形切除术或肺叶切除术；对年龄大、体质弱、严重心、肺功能不全者，则以穿刺减压、保守治疗为主。
【参考文献】
1 巫建国.巨大张力性肺大疱的X线鉴别诊断.华北煤炭医学院学报，2002，4（1）：63.
2 张晓膺，刘宁，蒋南青，等.肺大疱致自发性气胸的外科治疗.中华结核和呼吸杂志，2001，24（4）：239.
3 石云，张建新，赵青，等.巨型肺大疱的外科治疗（附53例报告）.西南国防医药，2001，11（3）：181-182.
(编辑：杜文燕)
作者单位： 255036 山东淄博，淄博市中心医院胸心外科