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【摘要】 目的 探讨吻合器痔切除术（procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH）治疗老年重度混合痔的应用价值。方法 对我院普外科收治的114例Ⅲ～Ⅳ期以内痔为主的高龄环状混合痔患者应用PPH和Milligan法进行治疗，并对两种术式疗效、手术时间、住院时间、恢复工作时间、并发症等进行全面比较分析。结果 两组病人手术过程顺利，然而与Milligan手术方式相比，PPH手术方式可明显缩短手术时间和住院时间、减少术后肛周疼痛（P＜0.01）；同时在术后肛门狭窄率、痔核脱出率及感觉性大便失禁率等方面，Milligan组发生率分别为13.2%、15.1%和32.1%，而PPH组分别为0、3.3%和18.0%，PPH组疗效优于Milligan组（P<0.05）。结论 PPH治疗老年重度混合痔安全有效。
【关键词】 混合痔；吻合器痔切除术
Clinical effect of procedure for prolapse and hemorrhoids for treatment of gerontism severe mixed hemorrhoids
YANG Guo-rong.
Huadu District Hospital,Guangzhou 510850,China
【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of PPH in the treatment of gerontism severe mixed hemorrhoids.Methods One hundred and fourteen patients with severe mixed hemorrhoids,hospitalized to our hospital from 2002 to 2005,were treated with PPH and Milligan-Margan.Operative time,length of hospitalization,time return to work and complication of two groups were compared.Results The process of operation in two groups was successful.Howerver,operative time,length of hospitalization,pain of post-operation of PPH group were reduced obviously compared with that of Milligan group（P＜0.01）；the rate of archostenosis,hemorrhoid exodus,copracrasia of PPH group was decreased compared with that of Milligan group（P<0.05）.Conclusion PPH is an effective and safe method for the treatment of gerontism severe mixed hemorrhoids.
【Key words】 mixed hemorrhoid;procedurefor prolapseand hemorrhoids
外剥内扎术（Milligan法）是临床混合痔治疗的传统方法。该方法在一定程度上破坏了正常肛垫结构，故术后肛周疼痛、肛门狭窄、肛门失禁等并发症发生率高［1］。1998年意大利学者Longo报道吻合器痔切除术（PPH）在痔治疗中的应用，并取得满意疗效。由于PPH术符合肛门部解剖生理、操作简单、手术时间短、术后并发症少等优点，使得其在国外迅速得到推广［2］。国内自2000年引入该手术后，在短短几年中，PPH术得到了迅速推广。然而由于PPH手术开展时间较短，远期疗效尚不十分明确，特别在高龄环状混合痔治疗上，尚缺乏系统的研究报道。本研究对我院普外科收治的114例Ⅲ～Ⅳ期以内痔为主的高龄环状混合痔患者应用PPH和Milligan法进行治疗，并对两种术式疗效、手术时间、住院时间、恢复工作时间、并发症等进行全面比较分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为2002年10月～2005年1月期间，在我院普外科收治的114例Ⅲ～Ⅳ期以内痔为主的环状混合痔患者，男63例，女51例；年龄45～77岁，平均（65.4±6.2）岁；病程11～41年，平均（25±4.3）年。所有患者术前经过肠镜检查，排除了结直肠肿瘤和其他病变。PPH组61例，男35例，女26例，平均年龄（63.1±4.7）岁；内痔为主者55例，内外痔相当者6例。Milligan组53例，男28例，女25例，平均年龄（59.7±8.4）岁；内痔为主者49例，内外痔相当者4例。两组在年龄、性别等方面相比差异无显著性。
1.2 手术方法
1.2.1 手术器械 采用美国强生公司的痔切除吻合器，包括吻合器、带线器、环形肛管扩展器和肛镜缝扎器。
1.2.2 术前准备 术前肠道准备同普通肛门直肠手术，女性患者行阴道冲洗。患者硬膜外麻醉下取膀胱截石位，常规碘伏消毒会阴部皮肤及直肠腔。
1.2.3 手术步骤 PPH组：麻醉生效后，插入环形肛门扩张器适当扩肛（约能容2横指），将环形肛门扩张器的内筒和外筒一起插入肛门，拔除内筒后，固定外筒；将肛门镜通过肛门扩张器的外筒插入肛门，使用20Prolene缝线在距齿状线上4cm处直肠黏膜的12点位置开始顺时针方向的荷包缝合，缝合的深度达黏膜下层；将张开到最大限度的33mm圆形痔吻合器头端伸入到荷包缝线上方，收紧荷包缝线并打一单结，使用缝线导出杆将缝线自吻合器侧孔导出，向手柄方向用力牵引结扎线，使被缝合结扎的黏膜及黏膜下组织进入吻合器套管内，收紧吻合器并击发，同时完成内痔上方黏膜及黏膜下层组织的切除和缝合。用带线器通过HCS33的孔道将线带出，吻合器击发后，保持其在关闭状态约20s，反向旋松吻合器并拔出，认真检查吻合口部位，如吻合不实，可用30Vicry1缝线间断缝合，术后将切除的黏膜组织做病理检查。
Milligan组：按经典的“外剥内扎”手术方法操作。手术采用骶麻，患者取膀胱截石位，扩肛后，用无创伤钳夹住膀胱痔块部位皮肤，向外牵拉，暴露内痔。在痔块基底部两侧皮肤用小剪刀作“V”形切口，只剪开皮肤，不剪破痔静脉丛。夹取皮肤，用包有纱布的手指钝性分离痔静脉丛。沿痔静脉丛和内括约肌之间向上分离，并将痔块两侧皮肤切开少许，充分暴露痔块蒂部和内括约肌下缘。用弯血管钳夹住痔块蒂部，在蒂上用7号粗丝线结扎一道，再贯穿缝合一道，最后剪除痔块。皮肤切口不缝合，以利引流。用同样方法切除其他痔块。
1.2.4 术后处理 两组病人术后当天均静脉用相同的抗生素和止血药，术后6h进流食，缝线一般第3天拆除。
1.3 观察指标 统计两组手术时间、术后痔核脱出、出血、疼痛指数、住院时间、肛门失禁、肛门狭窄发生率等情况。
1.3.1 疼痛指数 疼痛指数即为术后疼痛程度计分乘以疼痛持续时间计分之积相加。疼痛程度指标参考WHO疼痛程度分级标准：无痛或稍感不适，计0分；疼痛轻微，不影响活动、休息，计1分；明显疼痛但可忍受，对活动、休息略有影响，计2分；严重疼痛，难以忍受，影响活动、休息，常需药物镇痛，计3分。疼痛持续时间计分法：24h以内疼痛计1分，24～48h计2分，以此类推。
1.3.2 肛门狭窄 病人自觉大便较手术前有所变细，排出也稍欠通畅和（或）肛门指检时示指通过稍有阻力感或疼痛感。
1.4 统计学方法 统计分析采用SPSS 11.0软件。所有计量资料数据以（x±s）表示，组间比较采用t检验。
2 结果
两组病人手术过程顺利。与Milligan手术方式相比，PPH手术方式可明显缩短手术时间和住院时间、减少术后肛周疼痛（P＜0.05）。经12个月随访，Milligan组术后有7例（13.2%）出现轻度肛门狭窄，8例（15.1%）出现痔核脱出；而PPH组术后无肛门狭窄，2例（3.8%）出现痔核脱出，与Milligan组相比差异有显著性（P＜0.05）。术后4周内两组均出现有感觉性大便失禁，PPH组11例（18.0%），Milligan组17例（32.1%），但PPH组发生率低于Milligan组（P＜0.05）,肛门失禁在6周后均自然好转。见表1。
表1 两组病人术后情况 （略）
3 讨论
PPH是环状混合痔治疗的一种新方法，该手术的实质是通过特制的吻合器，在严重脱垂的痔的上方环形切除一定宽度的直肠下端黏膜和黏膜下层组织，同时切断位于黏膜和黏膜下层供给肛垫的血管，使术后肛垫的供血减少，痔块在术后2周左右逐渐萎缩，一方面缓解症状，另一方面有效地保留了肛管的精细控便功能。该手术在主要适应证为Ⅲ、Ⅳ期环形内痔或以内痔为主的混合痔。
PPH手术本身是一种比较安全的手术方式，但是与传统的Milligan-Morgan手术相比，其在荷包缝合、吻合器的使用、吻合后吻合口局部的处理等方面的技术要求比较高，不仅需要手术医生对肛门部解剖能比较好的把握，而且需要具有传统痔手术和吻合器使用的经验。虽然国内诸多研究显示其与传统手术方式相比有很多优点，但由于该手术在国内开展时间较短，缺乏长期随访结果，远期疗效尚待进一步验证。特别有关PPH在高龄重度环状混合痔治疗上，目前国内外未见有系统研究报道。本研究对我院收治的114例Ⅲ～Ⅳ期以内痔为主的高龄环状混合痔患者分别应用PPH和Milligan法进行治疗，两组病人手术过程顺利，然而与Milligan手术方式相比，PPH手术方式可明显缩短手术时间和住院时间、减少术后肛周疼痛；同时在术后肛门狭窄率、痔核脱出率及感觉性大便失禁率等方面，PPH组也优于Milligan组。
肛门部疼痛是PPH术后常见并发症，主要与PPH缝合或钳夹固定CAD33于肛周皮肤有关，术中扩肛也是引起疼痛的原因之一。本研究采用疼痛指数对两种方法术后肛周疼痛进行评估，发现PPH组术后肛周疼痛发生明显低于Milligan组（P＜0.01）,此与国内外报道较为相似［3，4］。
术中及术后出血是PPH手术最为常见、最为严重的并发症，需要引起足够的重视［5］。本研究中PPH组4例病人术后出现有一定的出血，出血量在50ml内，及时进行肛管内压迫而止血，分析考虑可能是吻合口位于内痔的近中部所致，因部分内痔被切割（组织中包含大量的血管）而出血较多；而Milligan组6例病人术后发生少量出血，出血主要与术中损伤痔血管丛有关，两组术后出血发生率差异无显著性，以后在操作技巧上应进一步提高。为了防止术中及术后出血，旋松取出吻合器后，一定要检查吻合口是否完整。
在随访过程中，笔者发现PPH和Milligan两组均出现有一定比率的感觉性大便失禁发生，其中PPH组发生率为18.0%（11例），而Milligan组为32.1%（17例），发生时间主要在术后4周内，但PPH组感觉性大便失禁发生率明显低于Milligan组（P＜0.05）。大便失禁发生可能主要与本组年龄偏高因素有关。
综上所述，PPH术可减轻术后疼痛，缩短住院时间，很快恢复正常工作，并发症少，是治疗高龄重度环状混合痔安全有效的方法，然而其远期并发症，特别是狭窄和痔复发需进一步研究。
【参考文献】
1 Pope V,Doran H,Fearn S,et al.Randomized,controlled trial comparing quality of life after open hemorrhoidectomy（OH）plus stapled anopexy（SA）.Dis Colon Rectum,2001,44（4）：5-7.
2 Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhodial prolapse with a circular suturing device：a new procedure.Proceeding of 6th World Congress of Endoscopic Surgery,1998,777-784.
3 Racalbuto A,Aiottal,Coisaro G, et al.Hemorrhoidal stapler prolapsctomy vs Milligan-Mobrgan hemorrhoidectomy：a long-term randomized trial.lnt J Colorectal Dis,2004,19（3）：239-242.
4 罗海林，范应方，黄宗海.PPH术和Milligan术治疗重度痔疮142例疗效观察.现代医药卫生,2005,21（10）：1201-1203.
5 Beattie GC,Lam JPH,Loudon MA.A prospective evaluation of the introduction of circumferential stapled anoplasty in the management of haemorrhoids and mucosal prolapse.Colorectal Disease,2000,2：137-142.
（编辑：魏 冉）
作者单位： 510850 广东广州,广州市花都区狮岭医院