点击显示 收起
The clinical value of application of procedure for prolapse and hemorrhoids（PPH）in the treatment of hemorrhoids at the third or forth degree
Chen Yongnian，Su Xinggui，Luo Guanghui
Department of General Surgery，The People’s Hospital of Jiangmen Xinhui District，Guangdong529100.
【Abstract】 Objective To explore the clinical value of application of procedure for prolapse and hemorrhoids（PPH）in the treatment of hemorrhoids at the third or forth degree.Methods 76patients withⅢ～Ⅳdegree proˉlapse and hemorrhoids underwent PPH were treated by a regular stapler made in China or by John&John Co.Results The mean operating time was19minutes and hospital stay ranged from2～8days.Hemorrhoids in all cases disapˉpeared after operation.No hemorrhoid recurrence and complications were found during the follow-up period of2～36months.Conclusion PPH is a safe and effective treatment for hemorrhoids at the third and fourth degree with the adˉvantages of less postoperative pain，quicker recovery and lower complieation.
Key words hemorrhoid stapler
我院自2000年1月以来，收治Ⅲ、Ⅳ期痔疮患者76例，应用吻合器痔上粘膜环切术（PPH）治疗，经临床观察及随诊分析，结合有关文献报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组76例患者临床诊断均为Ⅲ、Ⅳ期痔疮患者，男45例，女31例。年龄20～74岁，平均年龄41.5岁。其中Ⅲ期患者49例，Ⅳ期27例。主要症状:有肛门不适76例，便血51例，有痔块突出的76例;病程1～20年，平均8.1年。既往有9例曾用硬化剂治疗，12例曾行痔切除术，经药物治疗73例。合并有直肠脱垂2例，慢性结肠炎11例，前列腺增生5例。
1.2 器械 采用美国强生公司生产的HCS或国产的圆形吻合器（33mm）及其附件。
1.3 麻醉及体位 选择局部浸润麻醉或骶管阻滞麻醉。采用膀胱截石位。
1.4 手术步骤 常规碘伏消毒会阴及直肠，充分扩肛，应用PPH器械装置，用2-0prolene线，在齿状线上3cm直肠粘膜3点处行荷包缝合，再距齿状线上1～2cm直肠粘膜9点处行另一荷包缝合。缝合达粘膜下层，进针尽量靠近，避免漏缝粘膜。置入痔吻合器，收紧荷包线，在持续牵引荷包线的同时，旋紧吻合器，指示刻度到安全域的底端。击发吻合器后，在关闭状态留置30s，旋松吻合器并取出，以半圆规检查吻合口，如有出血用3-0可吸收线缝合止血。取出肛管扩张器后，如肛缘有较大的皮赘或肥大的肛乳头，予一并切除，小的皮赘无需处理。
2 结果
手术时间12～30min，平均19min。吻合线在齿状线上10～25mm，平均15mm。吻合口需缝合止血者61例（80.26%）。术中出血量5～30ml，平均15ml。术中行外痔切除者25例（32.89%）。手术结束时，脱出肛门痔块全部回缩的有39例（51.32%）。术后住院时间2～8天，平均4.1天。术后随访2～36个月，无复发，无大便失禁、肛门狭窄或肛周脓肿形成。
3 讨论
3.1 理论依据 现在的观点认为痔疮形成的一个重要因素是肛垫下移，痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫，由于treitz肌退行性变，盆底动力学的改变和肛垫内动静脉吻合调节障碍，导致肛垫肥大或脱垂移位及肛周皮下血管丛血液淤滞形成痔疮。PPH（procedure for prolapse and hemorˉrhoids，简称PPH）作为治疗重度痔疮的多一种选择手段，显示了痔的现代观念并给人们打开了新的思路。PPH的原理是环形切除齿状线以上直肠膨大部的宽约2cm的粘膜及粘膜上层组织后，使用吻合器将直肠粘膜吻合，使滑脱的肛垫向上悬吊，恢复其正常的解剖位置，同时，因切断直肠上动脉的分支，血流量减少，痔核逐渐萎缩。但PPH术不切除起精细闭合肛管作用的肛垫，不切开肛管上皮，在最大限度地起保护肛门的功能。
3.2 手术适应证 目前许多学者 ［1～4］ 认为PPH手术的适应证掌握在Ⅲ～Ⅳ期内痔，Beattie ［5］ 认为应用于Ⅲ～Ⅳ期内痔和直肠粘膜脱垂的患者。Boccasanta ［6］ 将PPH应用于重度痔伴粘膜外脱垂。Pernie ［7］ 则认为可以把PPH的适应证扩大到Ⅱ～Ⅳ期内痔伴肛裂、低位肛瘘等疾病，但有血栓形成的嵌顿性内痔，施行PPH应持慎重态度。Ⅱ期内痔并有贫血的患者亦可考虑行PPH，嵌顿痔应慎重。禁忌证为肛门狭窄、直肠黏膜有严重纤维化的患者。
3.3 PPH的优点 随着人们对生活质量和治疗舒适性要求的提高，选择手术方式不再由医生单方面决定的问题，患者的需求影响了医生的行为。PPH的优点在于:（1）手术简单，操作时间短;（2）术中出血少;（3）住院时间短，恢复工作及正常生活时间快，本组患者的住院时间为2～8天;（4）术后痛苦少，术后肛门疼痛轻，持续时间短;（5）术后并发症少，本组术后随访未见复发，无大便失禁、肛门狭窄或肛周脓肿形成;（6）术前准备简单，术后无需特殊护理等。
3.4 术前术后处理 有关术前肠道准备及预防性抗生素的问题上，各家学者意见不一。Ho ［8］ 认为术前无需机械性肠道准备。多数学者 ［2，5，7，8］ 认为术前无需常规预防性应用抗生素，但也有学者 ［4，6］ 主张于术前或术中应用抗生素。在术后应用镇痛药方面，许多学者 ［1，2，6，8］ 的意见是术后依据病人的需要应用镇痛药物。术后予富纤维饮食可防止术后吻合口狭窄。我们采用术前口服甘露醇的方法行肠道准备。术后无需常规应用抗菌药物，但全身情况较差及有糖尿病等患者，术前术后予适当预防性使用抗生素。术后鼓励患者早期活动，给富纤维的饮食，口服石蜡油润滑肠道。
3.5 术后并发症的防治
3.5.1 术后疼痛 PPH术后较传统手术后疼痛轻。但许多学者认为术后依据病人的需要应用止痛剂，不能错误地让患者以为PPH术后完全无痛，从而发生不必要的纠纷。术后疼痛与过度扩肛、用皮钳钳夹肛缘皮肤、吻合口设计过低、感染及括约肌管痉挛等有关。手术时荷包缝合在齿状线1cm以上可减少疼痛，同时荷包缝合不能过深。
3.5.2 术后出血 术后出血大多发生在术后12h内。这与术者的手术操作有关，主要是术后吻合口检查及止血不充分。认真检查吻合口，彻底缝扎止血是防止术后出血的关键。术后防止早期大便太过干燥，可适当使用肠道润滑。
3.5.3 术后尿潴留及肛门括约肌损伤 术中切除了部分粘膜及粘膜下层伤及肠壁的植物神经，与术后肛门不适、麻醉、术后卧床等有关，早期下床活动可减少尿潴留的出现。3.5.4 术后轻度大便失禁 PPH术后短暂轻度大便失禁与内括约肌损伤有关 ［9］ 。可能与荷包缝合太靠近齿线，损伤内括约肌而影响术后控便功能。可在术后3个月内恢复。手术时麻醉充分，如麻醉不足可加用局麻，以便顺利置 入肛管扩张器和适度扩肛，荷包缝合时不能太深，避免内括肌的损伤。
3.5.5 术后直肠阴道瘘 与粘膜下荷包缝合过深有关，缝合进入肌层，吻合器击发时夹有直肠阴道间隔。女性患者击发吻合器前，应常规检查阴道，防止并发症的发生。
3.5.6 术后盆腔脓肿 Molloy ［10］ 报道了一例PPH术后盆腔脓肿，并因此而主张术前常规预防性应用抗生素。术前肠道准备，术中肠腔消毒，应用抗生素，可预防粘膜下感染及盆腔感染的发生。
PPH是在近代痔病理论基础上，借助吻合器，使得手术操作相比与传统手术更安全、有效、手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、并发症少等优点，随访结果提示近期疗效肯定，而远期疗效有待进一步观察。就目前的疗效而言，PPH是治疗重度痔疮的一种较好的方法，值得临床推广使用。
参考文献
1 Rowsel M，Bello M，Hemingway DM.Circumferential mucosectomy verˉsus conventional haemorrhoidectomy.Lancet，2000，355:768-769.
2 Ganio E，Altomare DF，Gabrilli F.Prospective randomized multicentre trial comparing stapled with open hemorrhoidectomy.Br J Surg，2001，88:669.
3 姚礼庆，唐竟，孙益红，等.经吻合器治疗重度痔的临床应用价值（附36例报告）.中国实用外科杂志，2001，21（5）:288.
4 Shalaby A.Randomized clinical trial of stapled versus milligan-morgan haemorrhoidectomy.Br J Surg，2001，88:1049-1053.
5 Beattie JPH，Lam M.A loudon circumferential stapled anoplasty in the management of haemorrhoids and mucosal prolapse coloretal disease，2000，2:170-173.
6 Paolo Boccasanta，Pier Giuseppe Capretti.Randomised controlled trial between stapled circumferential mucosectomy and conventional circular hemorrhoidectomy in advanced hemorrhoids with external mucosal proˉlapse.Am J Surg，2001，182:65.
7 Luigi Maria Pernice，Barbara Batralueei.Early and late（ten years）expeˉrience with circular stapler hemorrhoidectomy.Dis Colon Rectum，2001，44:836.
8 Ho YH，Cheong WKStapledhemorrhoidectomycostandeffectiveness.Randomized controlled trial including incontinnece scoring，anorectal manometry and endoanoal ultrasound assessments at up to3months.Dis Colon Rectum，2000，45:189-76.
9 Ho YH，Tsang C，Tang CL，et al.Anal sphincter injuries from stapling instruments introducd transanally:randomized controlled study with enˉdoanal ultrasound and anorectal manometry.Dis Colon Rectum，2000，43:169-173.
10 Molloy RG，Kingsmore D.Life threatening pelvic sepsis after stapled haemorrhoidectomy.Lancet，2000，355:1729-1730.
作者单位:529100广东省江门市新会区人民医院普外科