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吻合器痔上黏膜环切术（PPH）自2000年在我国开展以来，因其在环形脱垂内痔治疗中具有手术创伤小、手术时间短、病人疼痛轻、住院时间短而恢复工作快以及无肛门狭窄等并发症而迅速在全国范围内得到广泛应用。我科自2003年3月采用PPH治疗重度脱垂痔及以内痔为主的环状混合痔32例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例，男13例，女19例；年龄31～67岁，平均46岁；病程2～43年，平均18年。环形脱垂内痔18例，有11例曾行硬化剂注射术，7例曾行痔切除术。病人皆以大便出血呈点滴状或喷射状和痔核脱出肛外为主要临床表现；环状混合痔14例，混合痔中外痔皮赘较大者5例。全部病例均无肛门狭窄、肛裂、肛窦炎等合并症，近2年内无注射及肛门手术病史。
1.2 器械 采用美国强生公司的痔切除吻合器（PPH 33mm吻合器），包括33mm吻合器（HCS33）、肛管扩张器（CAD33）、肛镜缝扎器（PSA33）和带线器（ST100）。
1.3 术前准备 术前3天口服灭滴灵0.4g，每日2次，术前晚和晨起清洁灌肠。
1.4 麻醉与体位 多用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位。
1.5 手术方法 （1）常规消毒术野，女性患者同时消毒阴道，铺巾；（2）适当扩肛，能容纳四指1～2min，了解有无合并症及痔核大小、分布及脱垂情况；（3）用3把无创伤钳（Allis钳）在3个母痔区处夹住肛缘皮肤，使痔核及直肠下端黏膜轻度外翻，置入肛管扩张器（CAD33）。拔出内芯，用7号丝线将透明外筒固定于肛周皮肤上；（4）再次消毒肛管及直肠下段，了解齿状线的位置，根据痔核分布及脱垂情况设计荷包缝合的位置，一般在齿状线上4cm左右；（5）置入缝荷包专用旋转缝扎器（PAS33），选好进针点（一般选截石位3点为进针点），用2-0强生爱惜康带针线通过旋转PSA进行荷包缝合直肠黏膜1圈，一般4～6针，确保缝合完整，并严格掌握缝合深度应在黏膜及黏膜下层。在荷包缝合线对侧9点挂一针牵引线；（6）退出PSA，适当收紧荷包缝线，食指伸入直肠了解荷包缝合的实际位置及收紧情况；（7）将吻合器（HCS33）张开到最大限度后在其顶端涂少许石蜡油，经肛管扩张器（CAD33）将吻合器头端伸入荷包缝线的上端，收紧缝扎并打结。从吻合器（HCS33）的侧孔用带线器（ST100）引出结扎线。在向外适当用力牵拉结扎线的同时，顺时针方向旋紧吻合器，直至显示红色指示针到安全区域底端。女性患者在吻合前常规检查阴道以防受损；（8）打开保险装置瞬间完成击发，等待30s，逆时针方向松开吻合器并退出；（9）检查吻合口有无出血，如有搏动性出血，用强生爱惜康3-0或4-0可吸收肠线，局部作“8”字缝扎止血，观察5min，确认无出血点后，拆除CAD33；（10）将混合痔的外痔部分作切除，术毕，肛内放置凡士林纱条1根。术后常规给予抗生素和止血药。手术当天禁食，次日开始流质饮食。
2 结果
2.1 疗效 手术时间8～22min，平均15min，住院时间3～5天，平均3.8天，经PPH治疗后，所有病人脱出痔核全部回缩，切除直肠黏膜完整者98%，术后90%病人不用止痛剂。术后随访3个月，有效率100%，满意率88%，基本满意率12%。
2.2 并发症 术后有3例出现肛门下坠感，无需治疗，10天左右缓解；术后1例有出血，经非手术治疗后痊愈。全组无肛门失禁、肛周感染及肛门狭窄等。
3 讨论
痔是一种常见疾患，有“十男九痔，十女十痔”的通俗说法。对痔的病因及治疗已有悠久的历史，但目前仍存在不恰当的治疗现象。随着现代医学的发展，对痔的认识有了巨大的变化，“血管性肛垫学说”已逐渐取代了“静脉曲张学说”。肛垫由三部分组成：静脉丛或静脉窦、结缔组织和Treitz肌，该肌具有固定作用，当它肥厚或断裂时，肛垫移位或脱垂，因此痔是直肠下端人人皆有的正常组织，它与肛门的精细控便功能有密切关系。临床实践发现，痔切除术后肛门自制功能会有不同程度的损害，其原因为切除肛垫过多。
吻合器用于痔病的治疗在国内已开展近5年，实践数千例，在痔病特别是重度脱垂内痔的治疗上较传统方法有不可比拟的优势。它通过对直肠下端黏膜环切吻合达到悬吊提升的目的，从而恢复了肛门正常的解剖结构。我们根据其作用的基本原理，采用此项技术应用于重度脱垂内痔和以内痔为主的环状混合痔的治疗，疗效满意。其主要优点有：（1）平均手术时间短；（2）住院时间短，病人恢复快；（3）术后无疼痛感或仅略有下腹不适；（4）术后并发症少，一般没有严重的并发症；（5）治愈或显著改善术前症状。
手术操作要点及注意事项：（1）不能用局部麻醉，因为切断黏膜时患者多有较剧烈的下腹牵扯痛；（2）确定荷包缝合线应在齿状线以上约4cm处，吻合口在齿状线上2cm为宜，过高或过低都不好。位置过高，手术所产生的对肛垫的向上牵拉和悬吊作用减弱，手术效果不明显；位置过低，可涉及肛垫，而肛垫内血管较多，容易出血；（3）荷包缝合的深度不能太深也不能太浅，应在黏膜下层。太深则容易损伤肠壁肌层；太浅在牵拉时容易引起黏膜的撕裂；（4）女性患者牵拉线应避免位于直肠前壁，同时在关闭吻合器及吻合器击发前一定要将食指伸入阴道以探查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内，防止阴道后壁被一并切除，引起术后直肠阴道瘘。
作者单位： 430061 湖北武汉，湖北省中医院
(编辑：刘 俊)