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【摘要】 目的 比较分析PPH术与传统Milligan术治疗重度痔（Ⅲ、Ⅳ期）的临床效果。 方法 142例Ⅲ、Ⅳ期痔患者，男82例，女60例，PPH术治疗组72例（PPH组），Milligan术治疗组70例（Milligan组）。 结果 手术时间PPH组（16.08±4.52）min，Milligan组（30.24±7.54）min，P<0.01。术中出血PPH组（20.42±8.43）ml，Milligan组（38.42±9.47）ml，P<0.05。术后使用止痛药，PPH组8例（11.11%），Milligan组14例（20%），P<0.01。尿潴留PPH组18例（25%），Milligan组14例（20%），P>0.05。住院时间PPH组（4.22±1.24）d，Milligan组（7.42±3.43）d，P<0.01。患者满意度，PPH组98%，Milligan组96%，P>0.05。复发率PPH组4例（5.56%），Milligan组6例（8.57%），P>0.05。肛门狭窄PPH组2例（2.78%），Milligan组8例（11.43%），P<0.01。 结论 PPH治疗Ⅲ、Ⅳ期痔具有手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、并发症少等优点，将成为重度痔的首选治疗方法。
关键词 PPH 痔 痔切除术
The procedure for prolapse and hemorrhoids and Milligan hemorrhoidectomy for142patients with hemorrhoids:a clinical comparative study
Fan Yingfang，Huang Zonghai，Fang Chihua
Department of General Surgery，Zhujiang Hospital Affiliated to Nanfang Medical University，Guangzhou510282.
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and safety of Milligan hemorrhoidectomy and procedure for prolapse and hemorrhoids（PPH）.Methods 142patients with prolapsed hemorrhoidsⅢ，Ⅳdegree were randomly divided into PPH group and Milligan group.72patients（44men and28women）with an average age of（46.6±13.4）years underwent PPH.70patients（38men and32women）with an average age of（48.6±14.4）years under-went classic Milligan technique.Postoperative data was collected including the operation time，the blood loss，the de-gree of pain，urinary retention，hematoma，postoperative stay，patient satisfactory degree，recurrence rate，rehabilita-tion time or postoperative complications.Results In PPH group，67patients（93.2%）were performed with PPH，while5patients were carried out by Milligan technique because of ulcerative hemorrhoid.The blood loss were（20.42±8.43）ml and（38.42±9.47）ml respectively（P<0.05）.The operation time were（16.08±4.52）min and（30.24±7.54）min respectively（P<0.01）.Postoperation bleeding rate within3days was38.89%and25.71%respectively（P<0.01）.The rate of postoperative moderate-severe pain required analgesics was11.1%and20%respectively（P<0.01）.Urinary retention rate was25%and20%respectively（P>0.05）.The postoperative stay were（4.22±1.24）days and（7.42±3.43）days respectively（P<0.01）.The satisfactory degree was98%and96%respectively（P>0.05）.Rehabilitation time was（7.23±2.24）days and（10.46±3.44）days respectively（P<0.01）.The recurrence rate was5.56%and8.57%respectively（P>0.05）.Conclusion There is no statistical significance in urinary retention rate，recurrence rate and satisfactory degree between2groups.The PPH group shows the significant benefits of operative time，blood loss，postoperation bleeding rate，postoperation pain，postoperative stay and rehabilitation time compared with Milligan group.These data demonstrates that PPH is a safe，effective and rapid method for treatment of prolapsed hemorrhoids.
Key words procedure for prolapse and hemorrhoids hemorrhoid hemorrhoidectomy
建立在内痔形成“肛垫学说”基础上的吻合器痔上黏膜（包括直肠下端黏膜及黏膜下层组织）环形切除术（proce-dure for prolapse and hemorrhoids，PPH）具有手术时间短，术中出血少，术后疼痛轻微，恢复工作时间快等方面优势明显，符合现代手术微创理念。该方法首先于1998年被意大利学者Longo提出，其后在国内外迅速推广。笔者2002年10月～2004年8月间共行PPH术治疗Ⅲ、Ⅳ期重度痔患者72例，与同期70例传统Milligan手术进行比较分析，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组142例均为Ⅲ、Ⅳ期痔患者，男82例，女60例。均有便血、大便时肛门肿物脱出等病史。22例患者术前经药物治疗，15例经注射硬化剂治疗，10例经手术治疗。所有患者术前均经电子肠镜检查，排除了结、直肠肿瘤和其它需鉴别的病变。PPH组患者72例，男44例，女28例，平均年龄（46.6±13.4）岁;Milligan组患者70例，男38例，女32例，平均年龄（48.6±14.4）岁。两组在年龄、性别等方面差异无显著性，具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 Milligan组 术前常规口服肠道抗生素，女性患者行阴道冲洗，术前晚和清晨灌肠。腰麻或骶麻后，取截石位。按经典的“外剥内扎”手术方法操作，切除内痔痔核，潜行分离皮下静脉丛，皮肤切口敞开引流，肛门置凡士林纱布包裹的橡皮肛管以压迫止血和排气排便。
1.2.2 PPH组 肠道准备和麻醉及体位同Milligan组。适度扩肛后导入圆形肛管扩张器（CAD33），使痔脱垂或肛管黏膜脱垂部分复位。CAD33固定于肛周皮肤。移去CAD33内芯，导入肛镜缝扎器（PAS33），1-0Prolone线在齿状线上3～4.5cm，在直肠黏膜下穿过少许肌层进行荷包缝合。女性患者缝合直肠前壁黏膜层应在手指入阴道引导下完成，仅缝合直肠黏膜层。具体位置应根据脱垂程度作相应的调整。通过旋转PSA33，完成对整个肛管四周的荷包缝合。遇到不对称痔脱垂，可以通过两个“半荷包”来完成。旋开圆形痔吻合器（HCS33）至最大位置。使HCS33的钉砧头深入至荷包线的上端。在带线器（ST100）的帮助下，将缝线的尾端从HCS33的侧孔中拉出，然后将缝线打结或缩紧保持适度张力。拉动缝线，将脱垂黏膜层置入吻合器的空腔中，确定位置后激发闭合吻合器，保持HCS33闭合状态至少30s，轻轻地旋开HCS33，将CAD33与HCS33同时取出。检查切除直肠黏膜完整与否。最后，通过PSA33检查吻合口。如发现吻合口有活动性出血，加缝几针“8”字缝合即可。
1.3 术后处理 术后4h进全流质饮食，术后当天给予静脉补液和抗生素，次日进半流质饮食，改用口服抗生素2～3d。
1.4 统计学方法 所有数值采用均数±标准差（ˉx±s）表示，两组间比较采用t检验或χ 2 检验。
2 结果
手术时间PPH组为15～45min，平均（16.08±4.52）min，Milligan组为10～40min，平均（30.24±7.54）min，差异有非常显著性（P<0.01）。术中出血PPH组为（20.42±8.43）ml，Milligan组为（38.42±9.47）ml，差异有显著性（P<0.05）。两组无术后大出血，3d内出血PPH组为28例（38.89%），Milligan组为18例（25.71%），差异有非常显著性（P<0.01），均无需特殊处理。PPH术吻合口距离齿状线上约2.5cm，其中6例（8.33%）有搏动性出血，缝扎后均止血满意。PPH组吻合后当时仍有部分内痔和皮赘留在肛管外，术后第2天完全回缩至肛管内。术后需口服或肌注止痛药，PPH组8例（11.11%），Milligan组14例（20%），差异有非常显著性（P<0.01）。尿潴留PPH组为25%（18/72），Milligan组为20%（14/70），差异无显著性（P>0.05）。住院时间PPH组为（4.22±1.24）d，Milligan组为（7.42±3.43）d，差异有非常显著性（P<0.01）。患者满意度，PPH组为98%，Milligan组为96%，差异无显著性（P>0.05）。术后随访4～24个月，平均（8.56±2.46）个月。恢复工作时间，PPH组为（7.23±2.24）d，Milligan组为（10.46±3.44）d，差异有非常显著性（P<0.01）。术后肛门狭窄，PPH组为2例（2.78%），Milligan组为8例（11.43%），差异有非常显著性（P<0.01）。复发，PPH组为4例（5.56%），Milligan组为6例（8.57%），差异无显著性（P>0.05）。
3 讨论
3.1 PPH治疗现状 作为一种新的治疗方法，PPH术建立在“肛垫学说”基础上，环切受植物神经控制的直肠黏膜，阻断痔的血供，悬吊脱垂的肛垫组织，减少痔的体积，保留了肛垫正常功能，不影响其排便反射，疼痛十分轻微，因此从理论上说，此种治疗方法符合现代痔的治疗原则。到2003年底，全世界已有25万痔患者成功实施了PPH术，手术结 果表明，PPH在治疗重度痔上有很好的效果:能显著缩短手术时间，减少术后疼痛及出血，康复周期短，患者生活质量能得到明显提高。目前国内有30多个省市应用了PPH技术，其相对于传统手术的优越性已得到众多痔患者和医学专业人士的广泛认可 ［1～3］ 。
3.2 手术适应证及禁忌证 本组入选PPH术的72例患者按全国肛肠外科学组规定范围筛选，均为Ⅲ、Ⅳ期环形内痔、单个内痔或以内痔脱出为主的环形混合痔。对局部伴有炎症性疾病如肛窦炎、肛裂等均在炎症控制后再行Milli-gan术。对局部有瘢痕粘连者或痔上组织有病变、黏膜无法上提者，合并肛门狭窄的混合痔，为避免插入CAD33损伤括约肌，笔者放弃PPH术而采用Milligan术治疗。
3.3 手术体会 虽然严格按照操作规范进行操作，但PPH术后仍然无法避免并发症的发生，这主要与术者的操作技巧和经验有关，其中缝合技术是PPH术成功最关键的环节 ［4～6］ 。笔者实践的体会是:荷包缝合的高低应根据内痔大小、直肠黏膜的松弛情况而定，一般缝合在齿状线上3～5cm，吻合口在齿状线上1.5～2cm。缝合位置过高，肛垫提吊复位效果不明显，肛门回缩不满意;缝合位置过低，缝针穿过血管丰富的母核，容易造成术中出血;而且此区域神经敏感，是造成术后疼痛的主要原因。缝合深浅:深度最好在黏膜下层，过深伤及肌层，术后疼痛明显;太浅组织不能承受缝线牵引力，容易引起组织撕裂出血，且造成组织切割不全，上提固定效果不佳。本组8例PPH患者术中出血较多，发生在笔者开展PPH术初期，为片面追求脱垂恢复效果，缝针位置过低，穿破静脉丛所致。荷包缝合数目应根据痔核数目、大小决定。对于单个痔核，笔者术中采用半荷包缝合技术上提效果满意。对于2个痔核以上的内痔，采用单荷包环行缝合。对于体积较大的痔核，可根据情况作双荷包或半荷包缝合增加切除面积，提高上提效果，但应注意避免由此引起的术中出血问题。本研究PPH组行双荷包缝合9例，因操作复杂，均在较熟练掌握PPH术后进行。本组中8例患者合并黏膜溃疡，术中出血较多，5例中转Milligan术。常规检查吻合口情况是PPH术必不可少的步骤。由于缝合技术或吻合器原因，常造成吻合口裂开、切割不全伴活动性出血。通过PSA33检查，裂开或出血部位予以“8”字缝合，效果满意。为防止女性患者术中损伤阴道直肠壁，常规在阴道内手指引导下完成缝合直肠前壁的操作。本组用此方法，无一例术后有阴道直肠瘘的严重并发症。
3.4 PPH术并发症的预防和处理 文献报道PPH术后并发症主要有以下几个方面 ［7～9］ :（1）尿潴留:与腰麻以及术后肛门疼痛刺激反射性引起尿道括约肌收缩有关，假性导尿或对症处理即可。本研究PPH组尿潴留率为25%，略低于文献报道的40%左右，与Milligan组比较差异无显著性。（2）肛门部疼痛:与PPH缝合或钳夹固定CAD33于肛周皮肤有关，术中扩肛引起肛门部皮肤的撕裂和损伤也是引起疼痛的原因。本研究PPH术后仅8例要求术后口服或肌注止痛药，占11.11%，余均可耐受。（3）吻合口出血:是术后常见的并发症，与术中缝合深浅及位置有关。本组PPH术后均未发生大出血，但术中出血量超过80ml的有8例，主要与术中缝合位置过低，损伤痔血管丛有关。吻合口出血部位，均予以“8”字缝合，术后压迫创面，基本止血效果满意。但PPH组3d内出血率为38.89%，高于Milligan组的25.71%，差异有显著性，与文献报道优于传统Milligan术相反，这可能与笔者开展PPH术经验不足有关，说明在操作技巧上应进一步提高。（4）直肠阴道瘘:文献报道由于前壁荷包缝合时过深，损伤直肠阴道壁，并伴发感染引起。笔者常规采用阴道内手指引导下缝合直肠黏膜，28例女性患者PPH术后未发生阴道直肠瘘。初步结果表明，与Milligan术相比较，PPH术优势明显:术中出血少，手术时间、住院时间、术后恢复工作时间短，术后并发症发生率低。因此，PPH术有望取代Milligan术成为重度环形混合痔的首选治疗方法。
参考文献
1 Sutherland LM，Burchard AK，Matsuda K.A systematic review of sta-pled hemorrhoidectomy.Arch Surg，2002，137:1395-1406.
2 Ashraf S，Srivastava P，Hershman MJ.Stapled haemorrhoidectomy:a novel procedure.Hosp Med，2003，64（9）:526-529.
3 Nahas SC，Borba MR，Brochado MC，et al.Stapled hemorrhoidectomy for the treatment of hemorrhoids.Arq Gastroenterol，2003，40（1）:35-39.
4 Johnson DB，DiSiena MR，Fanelli RD.Circumferential mucosectomy with stapled proctopexy is a safe，effective outpatient alternative for the treatment of symptomatic prolapsing hemorrhoids in the elderly.Surg Endosc，2003，17（12）:1990-1995.
5 Vavra P，Zonca P，Maly T，et al.A new method of therapy of hemor-rhoids using the PPH stapler and the Longo nique.Rozhl Chir，2001，80（6）:308-310.
6 Habr-Gama AE，Sous AH Jr，Rovelo JM，et al.Stapled hemorrhoidec-tomy:initial experience of a Latin American group.J Gastrointest Surg，2003，7（6）:809-813.
7 Racalbuto A，Aliotta I，Corsaro G，et al.Hemorrhoidal stapler prolapsec-tomy vs Milligan-Morgan hemorrhoidectomy:a long-term randomized trial.Int J Colorectal Dis，2004，19（3）:239-244.
8 Kirsch JJ，Staude G，Herold A.The Longo and Milligan-Morgan hemorrhoidectomy.A prospective comparative study of300patients.Chirurg，2001，72（2）:180-185.
9 Gabrielli F，Chiarelli M，Cioffi U，et al.Day surgery for mucosal-hem-orrhoidal prolapse using a circular stapler and modified regional anesthe-sia.Dis Colon Rectum，2001，44（6）:842-844.
（编辑一 凡）
作者单位:510282广州南方医科大学附属珠江医院普通外科