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【摘要】 目的 评价痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)的临床意义。方法 将40例环状混合痔患者随机分为20例PPH组和20例外切内扎术组，比较两组的疗效、疗程、术后并发症。结果 PPH组和外切内扎术组疗效一致，疗程明显短于对照组，术后并发症明显少于对照组。结论 PPH术治疗环状混合痔疗效可靠，恢复快，术后并发症少。
【关键词】 环状混合痔；痔上黏膜环切术
自2003年以来，南京市中医院全国肛肠病中心采用痔上黏膜环切术(PPH)治疗环状混合痔，取得了满意疗效，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例均来自南京市中医院全国肛肠病中心。按随机数字表法随机抽取自2003年以来环状混合痔患者行外切内扎术20例，行PPH术20例。PPH组男8例，女12例，年龄(41.24±10.12)岁，病程(9.37±6.87)年；外切内扎术组(以下简称对照组)男10例，女10例，年龄(39.89±9.92)岁，病程(10.11±7.96)年。两组一般资料相比较，差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。两组术前均常规检查血常规、凝血4项、肝肾功能、心电图、B超(肝胆)、X线胸正位片。术前日及术日晨均清洁灌肠，鞍麻下常规消毒后施术。
1.2 诊断标准 根据2002年中华医学会外科学组制定的标准［1］判断并纳入。
1.3 治疗方法
1.3.1 外切内扎术主要步骤 (1)外痔剥离：做V形切口，彻底剥离静脉团，切至齿状线稍上，切口敞开。(2)内痔结扎：行8字缝合结扎，结扎后切除大部痔组织，结扎点应避免在同一水平面，注意保留肛管皮桥。
1.3.2 PPH术方法 (1)扩肛：采用美国强生公司痔黏膜吻合器。取截石位，放入圆形肛门扩张器(CAD33)后拔去镜栓，将其缝合固定于肛周皮肤。(2)做荷包缝合：通过圆形肛门扩张器放入肛镜缝扎器(PAS33)。经过较小角度的旋转在距齿状线上3～4cm处用丝线环行对肛管脱垂黏膜作荷包缝合，注意保留缝线，不要剪断，以备牵出。(3)旋开圆形痔吻合器(HCS33)按最大位置，通过肛门扩张器插入肛管直肠，并将钉钻头插到荷包缝合的上部，然后将缝线收紧打结。在带线器(ST100)协助下，将荷包缝合线从HCS33的出线孔中拖出。部分收紧吻合器，适度牵拉荷包缝合线，将脱垂的黏膜层全部导入HCS33的空腔中，闭合吻器。(4)击发：击发并切除空腔中的脱垂黏膜，击发后使HCS33保持30s以上，以帮助止血。轻轻旋开HCS33，检查吻合器，若有出血，渗血需加缝几针，同时，去除HCS33。
1.3.3 术后处理 术后禁食2天，常规补液，预防性应用抗生素，肛门会阴清洁换药2次/d，均外用消炎膏(由南京市中医院制剂室提供)。
1.4 统计学方法 数据以SPSS10.0软件进行统计学处理，根据数据类型不同分别进行t检验、χ2检验及确切概率法。
2 结果
两组患者均治愈，PPH组疗程明显短于对照组。PPH组术后仅有1例Ⅰ度疼痛(可耐受，无需药物镇痛)，1例Ⅱ度疼痛(较剧烈，需口服曲马朵止痛)，而对照组均为Ⅲ度疼痛(剧烈，需肌注吗啡或用镇痛泵)。术后对照组有9例对气体及稀便感觉障碍，而PPH组感觉正常。术后对照组有15例肛门狭窄(即食指无法通过)，而PPH组所有患者肛管松紧度和术前几乎无差异。见表1。
表1 PPH术与外切内扎术病程及早期并发症发生率比较 （略）
3 讨论
环状混合痔一直是肛肠外科手术的难点，传统的外切内扎术具有病程长、术后疼痛剧烈、术后肛门易水肿、肛管易狭窄、感觉功能易障碍等诸多缺陷。现代医学认为“正常肛垫的病理性肥大即谓痔”［2］，肛垫含有与直肠不同的黏膜上皮、血管，以及纤维组织，而肛垫上皮内感觉末梢神经极为丰富，这些神经是肛门反应中的重要感受装置，并对直肠内容物的性状具有精细的辨别能力。痔的发生是Treitz肌松弛、延长、断裂使肛垫从原来固定于内括约肌的位置下移而形成的，所以针对下垂的肛垫组织是手术改进的方向。痔上黏膜环切术(PPH术)是在上述理论基础上发展的，一方面环切一圈痔上直肠黏膜，离断部分痔上动脉、静脉，减少痔的血流，使充血的痔核逐渐缩小，另一方面起悬吊作用，将下垂的肛垫牵拉固定于齿状线上［3］。较传统的外切内扎术PPH术具有恢复快、无痛、无肛管缺损三大临床优势，但其远期疗效尚有待观察。操作时须注意：(1)荷包缝合：①单荷包：于痔核脱出较重部位起针，以尽量多地切除痔核；②单荷包+对侧牵引线：环切组织较均匀；③双荷包：环切组织较多，针对脱垂较重的巨大痔。(2)荷包缝合后，直钳钳夹纱布将脱出肛门外的痔核尽量还纳肛管内。(3)荷包缝合前，仔细观察齿状线位置，确定好荷包的平面。荷包缝合时，尽可能在黏膜下层，勿深达肌层，防止黏膜充血，形成血肿，而不能将脱垂的黏膜全部导入HCS33的空腔中，造成环切组织不均匀。(4)荷包松紧适度，不能过紧，造成牵挂障碍，过松，荷包从钉头滑脱而放空枪。
【参考文献】
1 喻德洪.重新认识提高痔的诊治水平.中华外科杂志，2000，38(12)：890.
2 Thomson WHF.The natural of hemorrhoids.Br J Surg,1975,62:542-552.
3 Fazio VW.Early promise of stapling technique for haemorr hoidectomy.Lancet,2003,55:768-769.
作者单位：1 125001 辽宁葫芦岛，葫芦岛市中心医院
2 210001 江苏南京，南京市中医院全国肛肠病中心
(编辑：李建伟)