点击显示 收起
【摘要】 目的 通过对42例妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇的临床分析，探讨减低胎死宫内，新生儿窒息或死亡的预防措施。方法 回顾分析2000年1月~2005年1月我院收治的妊娠期肝内胆汁淤积症的42例病例。结果 42例妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇有2例胎死宫内，其余均经剖宫产终止妊娠，新生儿有9例出现轻度窒息，无一例死亡。结论 妊娠期肝内胆汁淤积症易突发胎儿宫内缺氧，对已确诊的妊娠期肝内胆汁淤积症患者加强治疗及胎儿监护、适时终止妊娠，可降低围生儿死亡率、患病率。
【关键词】 肝内胆汁淤积症；妊娠；死胎；新生儿窒息
妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是一种特发于妊娠中晚期，以皮肤瘙痒、肝功能异常为主要临床表现的妊娠并发症，其主要危害是增加新生儿死亡，据报道，围生儿死亡率可高达11%~13%。本文通过对我院5年来ICP病例进行回顾性分析，探讨ICP孕妇的诊治及预防措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月~2005年1月我院共收治ICP患者42例，平均年龄（26.5±3.2）岁，40例为初产妇，2例为经产妇，发病孕周24~37周，平均（31.2±2.9）周。
1.2 诊断方法［1］ ICP的诊断依据《中华妇产科学》的标准：（1）妊娠中、晚期出现皮肤瘙痒或伴有不同程度的黄疸；（2）实验室检查血清总胆汁酸水平升高（＞20μmol/L），或伴转氨酶轻到中度升高；（3）妊娠是引起皮肤瘙痒及生化检查异常的唯一原因；（4）妊娠终止后症状体征迅速消失，原生化检查值恢复正常。
2 结果
2.1 临床症状 42例病例发病初始症状均为不同程度的全身皮肤瘙痒，以四肢为重，其中2例出现黄疸。除2例胎死宫内以外，其余40例均经剖宫产手术分娩。
2.2 产前检查、治疗及监测情况 所有孕妇均在产前诊断为ICP，经门诊或住院治疗，均在产前1周内隔日NST检查和B超检查，均有轻中度的肝功能异常，胆汁酸＞20μmol/L，2例胎死宫内的，于未入院时自觉胎动消失，入院时已确诊为胎死宫内而行引产术，其余40例病人均经过系统治疗：（1）思美泰800mg/d，静滴，共14~20天；（2）地塞米松5mg/d，肌注，共7天；（3）NST监测，隔日1次；（4）吸O2 30min，每日2次；（5）每周测1次肝功能及胆汁酸；（6）维生素K1 5mg/d，肌注，共3天。
2.3 产后胎儿、胎盘、羊水及产妇产后出血情况 42例孕妇除2例胎死宫内的行引产外，其余40例均在NST评分≤7分情况下经积极胎死宫内复苏后行经腹子宫下段剖宫产术终止妊娠。新生儿中有9例出现轻度窒息，其余未出现窒息，体重2100~3200g，外观均无畸形，2例脐带绕颈1周，羊水均有Ⅱ~Ⅲ度不同程度的粪染，5例羊水过少，胎膜均有黄染，胎盘偏小，外观无明显异常。40例产妇产时、产后出血约200~300ml，未发生产后大出血。
3 讨论
ICP的发病机制［2］尚未十分明确，ICP的主要组织学病变是肝内胆汁淤积，而肝结构完整，肝细胞无炎性改变或间质细胞增殖。ICP孕妇体内的胆酸不能被肝脏彻底清除，聚集在血清中，因此胆酸的总含量可能会升高10~100倍，且临床症状出现得早，有诊断意义，血清转氨酶轻到中度升高，但很少超过250u/L。ICP的临床特征是瘙痒和黄疸。瘙痒往往是首先出现的症状，起于28~32周，手掌和脚掌是瘙痒的常见部位，多持续到分娩，一般在分娩后2天内症状消失。ICP对母体的危害不大，主要危及胎儿，由于正常的胎儿→母体通过滋养层的胆汁酸的转运被破坏，胆汁酸异常累积，而导致自发的早产及胎儿宫内窘迫、胎死宫内，因此ICP孕妇的早产儿和胎儿宫内窘迫发生率明显增高。ICP的药物治疗［3］中思美泰（S—腺苷—L—蛋氨酸）被公认是治疗肝内胆汁淤积的有效药物，对母婴无不良反应，它在肝内使质膜磷脂甲基化而调节肝细胞膜的流动性，保证细胞的正常生理活动，同时通过疏基反应促进肝细胞的解毒功能，因而增加肝细胞内的内生解毒化合物，如半胱氨酸、牛磺酸和辅酶A等的合成，只要肝内腺苷蛋氨酸的生物利用度在正常范围内，这些反应有助于防止肝内胆汁淤积。另外地塞米松能通过胎盘抑制胎儿肾上腺分泌硫酸脱氢表雄酮（DHAS），从而降低血中雌激素水平，以减轻胆汁淤积的病理变化，同时可促进胎肺成熟，维生素K1作为辅助因子参与肝内凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ、Ⅹ的合成，可预防产后出血。
虽然ICP胎儿宫内缺氧常常突然发生，但系统治疗及加强临床监测是十分有价值的，该资料显示尽早诊断ICP并加上促进胎肺成熟治疗，药物降胆酸治疗（常用药：S—腺苷—蛋氨酸），改善胎盘循环，加速胆酸排泄，同时加强孕妇监测包括肝功能，胆汁酸每周2~3次NST检查等，及时发现胎儿宫内窘迫，尽早纠正或及时行剖宫产终止妊娠，以上措施均能降低ICP孕妇胎死宫内、新生儿窒息或死亡的发生率。
【参考文献】
1 曹泽毅.中华妇产科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2004，468-475.
2 刘晓巍，吴连方.妊娠期黄疸的病因和诊断.实用妇产科杂志，2002，18（1）：3-4.
3 吴秋萍.妊娠期肝内胆汁淤积症的药物治疗.实用妇产科杂志，2002，18（1）：9-11.
作者单位： 561000 贵州安顺，安顺市302医院妇产科
（编辑：陆 淼）