点击显示 收起
【摘要】 目的 观察特发性黄斑裂孔（IMH）患者手术前后的视力（VA）、多焦视网膜电图（mfERG）的变化特征及其与形态学的关系,评估手术疗效。方法 收集行玻璃体切割术治疗的IMH 18只眼，术后随访1年，对患眼行VA、mfERG及光学相干断层扫描（OCT）检查，并与正常对照组（25只眼）进行比较分析。结果 术后1个月OCT证实17只眼（94.44%）黄斑裂孔完全闭合，1年内无复发。（2）术后1年VA较术前明显提高（P＜0.01），在术后6个月内最明显。（3）IMH眼术前mfERG一阶反应的1、2环P1波反应密度明显低于正常对照组（P＜0.05），典型三维地形图呈火山口样改变。术后1年mfERG三维地形图表现为中央峰逐渐恢复，1、2环P1波反应密度较术前明显增加（P＜0.05），但仍然低于正常对照组（P＜0.05）；而3、4、5环P1波反应密度始终未受明显影响（P＞0.05）；5个环的潜伏期也未受明显影响（P＞0.05）。（4）术后12个月时，患眼VA与mfERG一阶反应1、2环的P1波反应密度之间均呈正相关关系（P＜0.05）。结论 玻璃体切割术是治疗IMH的有效方法，患眼术后视功能明显提高。mfERG在视功能评估方面较VA更加客观、全面。
【关键词】 特发性黄斑裂孔；视力；多焦视网膜电图；光学相干断层扫描
Analysis of changes of visual function before and after successful idiopathic macular hole surgery
YU Xiao-yi,LIN Bi-juan,YANG An-huai,et al.Department of Ophthalmology,The People’s Hospital,Zhongshan 528403,China
【Abstract】 Objective To observe the changes of visual acuity（VA）、multifocal electroretinogram（mfERG） and relationships to construction before and after successful idiopathic macular hole（IMH） surgery.Methods 18 eyes with vitreotomy for IMH were collected.They were examined by VA、 mfERG、optical coherence tomography（OCT） preoperatively and 1 year postoperatively and compared to 25 eyes of control group.Results （1）Postoperatively 17 eyes（94.44%） had anatomic closure of the macular hole confirmed by OCT in 1 month and no recurrence in 12 months.（2）VA of IMH eyes improved significantly postoperatively especially during 6 months later（P＜0.01）.（3）Before operation the mfERG topographies of IMH eyes seem like volcanoes because the response densities of wave P1 of ring 1 and ring 2 were lower than control group（P＜0.05） while the other three rings kept in normal（P＞0.05）. After surgeon center peaks of mfERG topographies reappeared,the response densities of wave P1of ring 1 and ring 2 were higher than before（P＜0.05） but still lower than control group（P＜0.05）. Latent time of all rings of IMH kept in normal（P＞0.05）.（4）One year postoperatively there were positive correlations between VA and mfERG（P＜0.01）.Conclusion Vitreotomy is useful for IMH,which can be evaluated by visual function examnation especially by mfERG.
【Key words】 idiopathic macular hole;visual acuity;multifocal electroretinogram;optical coherence tomography
黄斑裂孔的手术治疗代表玻璃体视网膜手术的新阶段，黄斑区解剖和视功能的客观评估对于评价手术效果十分重要［1］。中心视力（VA）是评价视功能的一项传统心理物理学指标；多焦视网膜电图（mfERG）是近年来视觉电生理的一项重大突破，能客观地记录分析视网膜尤其是黄斑区的各局部功能。光学相干断层扫描（OCT）作为新兴的临床影像技术可以清晰显示黄斑区的细微解剖改变。本研究旨在结合这三项传统和新兴的检查技术，观察IMH患者玻璃体切割术后视功能的变化及其与形态学的关系，评估手术疗效。
1 对象与方法
1.1 研究对象 IMH组：收集在我院行玻璃体切割术治疗的IMH患者18例（18眼）。男11眼，女7眼，年龄53~74岁，病程2周~15个月，术前视力数指（CF）~0.2；术后随访均为1年；IMH参照Gass标准［2］分期：Ⅱ期3例，Ⅲ期7例，Ⅳ期8例。正常对照组：正常人17例（25眼），男18眼，女9眼，年龄51~73岁。两组研究对象在年龄、性别构成比上差异无显著性（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 手术 所有患者均行标准三通道玻璃体切割术，术中充分切除后部及周边部玻璃体，剥除黄斑前膜和内界膜（采用ICG染色），并行膨胀性惰性气体C3F8填充。术中未应用转移生长因子β2［3］或浓缩血小板［4］等其他辅助治疗。
1.2.2 检查 所有患者于术前1周内及术后1、3、6、12个月行VA、mfERG及OCT检查。正常对照组行一次VA、mfERG和OCT检查。（1）VA采用国内标准对数视力表检查。判断标准：术后较术前提高≥2行，或术前＜0.1而术后＞0.1，或术前为光感~数指而术后＞0.02者被认为视力进步；术后较术前减退者被认为视力减退；其他情况被认为视力不变。（2）mfERG检查时受检眼散瞳后，放置Jet接触镜电极（记录电极）于角膜，地电极置于前额正中处，参考电极置于同侧外眦皮肤处。刺激器为21英寸CRT刺激器，最大光亮度100cd/m2，最小光亮度2cd/m2，平均亮度56cd/m2，刺激图形采用61个六边形单元格黑白翻转刺激，1kHz频率变换，刺激密度50%，对比度96%。放大器放大倍数为10万倍，通频带为5~100Hz，刺激时间为每节47ms，共8节。记录mfERG一阶反应中P1波反应密度和潜伏期，区域为5个环区（距黄斑中心凹依次为：1环0°、2环5.44°、3环10.31°、4环16.31°、5环23.42°）。（3）OCT检查时受检眼散瞳后，采用内固视（受检眼视力≥0.1）或外注视（受检眼视力＜0.1），扫描方式为线扫，以黄斑中心凹为中心，扫描直径4mm。观察手术前后黄斑裂孔状态。
1.3 仪器与设备 术中采用美国博士伦（Storze）玻璃体切割机和Protage DPX100型超声乳化仪；使用德国Zeiss手术显微镜；采用美国爱尔康Acrysof人工晶体。mfERG检查采用德国Roland RETI scan 3.15系统。OCT检查采用德国Zeiss-Humphrey OCT 2010型。
1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行数据分析。统计方法：（1）率的比较采用χ2检验。（2）两样本均数比较采用t检验。（3）两因素相关性分析采用Spearman等级相关分析。
2 结果
2.1 手术效果 18只IMH眼术前OCT可见黄斑中心凹存在裂孔，神经上皮层部分或全部缺失。术后1个月内经OCT证实有17眼（94.44%）裂孔闭合，1年内无复发。OCT可见裂孔闭合处有一薄层视网膜神经上皮覆盖，与周围组织延续。1眼术后裂孔未闭合。全部18眼术中顺利，未出现严重术中并发症。术后2眼1周内眼内压升高，经药物保守治疗后恢复正常；4眼1年内因并发白内障行白内障手术，3眼同期植入人工晶体；1眼发生视网膜脱离，行复位术后痊愈。
2.2 视力变化 18只IMH眼术后1年视力进步15眼（83.33%）；不变2眼（11.11%）；减退1眼（5.56%）。总体上术后VA较术前明显提高（χ2=10.06，P＜0.01）。在术后1年内VA在术后1~6个月改善最明显，以后基本稳定（见表1）。表1 18只IMH眼手术前及手术后1、3、6、12个月时VA分布 2.3 mfERG表现 18只IMH眼术前mfERG 1、2环P1波反应密度低于正常对照组（P＜0.05），而3、4、5环P1波反应密度无明显变化（P＞0.05）（见表2），典型患眼mfERG三维地形图呈火山口样改变。
术后1年mfERG 1、2环P1波反应密度不断增加，至术后12个月时，反应密度较手术前明显增加（P＜0.05），但仍然低于正常对照组（P＜0.05）；而3、4、5环P1波反应密度始终无明显变化（P＞0.05）（见表2）。术后患眼的mfERG三维地形图表现为中央峰逐渐恢复，但仍低于正常。18只IMH眼术前及术后1年内mfERG五个环的P1波潜伏期始终无明显变化（P＞0.05），见表3表2 18只IMH眼术前及术后1、3、6、12个月时的mfERG反应密度表现 手术前后与正常对照组比较，1环各t值：6.75、5.80、4.78、4.01、2.28，P值均＜0.05；2环各t值：4.37、4.07、3.44、3.02、2.03，P值均＜0.05；3环各t值：0.05、0.14、0.04、0.11、0.06，P值均＞0.05；4环各t值：0.39、0.22、0.26、0.36、0.03，P值均＞0.05；5环各t值：0.37、0.03、0.01、0.06、0.02，P值均＞0.05。术后12个月时与术前比较，5个环t值：4.45、2.05、0.10、0.33、0.38；5个环P值：＜0.05、＜0.05、＞0.05、＞0.05、＞0.05 表3 18只IMH眼术前及术后1、3、6、12个月时的mfERG潜伏期表现 手术前后与正常对照组比较，1环各t值：0.87、0.14、0.36、0.70、0.16，P值均＞0.05；2环各t值：0.40、0.68、1.27、0.86、1.37，P值均＞0.05；3环各t值：1.15、0.26、0.31、0.05、0.53，P值均＞0.05；4环各t值：0.67、1.28、0.33、0.14、0.19，P值均＞0.05；5环各t值：0.11、0.44、0.11、0.63、0.26，P值均＞0.05；IMH眼术后12个月时与术前比较，5个环各t值：0.69、0.98、0.66、0.44、0.13；5个环各P值：＞0.05、＞0.05、＞0.05、＞0.05、＞0.05。
2.4 相关分析 经Spearman等级相关分析，IMH患者术后12个月时VA与mfERG1、2环P1波反应密度之间呈正相关关系（rs1环=0.453，rs2环=0.392，P＜0.01）。
3 讨论
3.1 玻璃体切割术治疗IMH的意义 IMH是黄斑部视网膜内界膜至感光细胞层发生的组织缺损，严重影响中心视力［5］。自从Kelly和Wendaldeng等首次报道了玻璃体切割术治疗IMH的研究结果后［5］，该方法在临床上得到了广泛应用，但具体疗效以及如何评估有待进一步研究。
玻璃体切割术治疗IMH目的是通过切除玻璃体，剥离前膜和内界膜，松解组织牵拉，且应用惰性气体填充使裂孔闭合，改善视力［5］。
本研究中术后1个月黄斑裂孔闭合17只眼（94.44%），视功能明显提高，获得了较为满意的疗效。有学者［3,4］认为术中应用转移生长因子β2或浓缩血小板等辅助治疗，有助于裂孔闭合,可达使闭合率95%以上。而本研究术中未应用其他辅助治疗也获得了较为满意的疗效，提示其他辅助措施并非必不可少。
3.2 IMH眼手术前后的VA变化 VA作为一项传统的视功能检查方法，主观性强，不够精确，但因其简单、经济，仍是临床上最常用的视功能评估方法。本研究结果显示，IMH眼术后1年VA较术前明显提高，尤其在术后1~6个月最明显，6个月以后则基本稳定。其中术后1年视力进步15眼（83.33%），这与Mester和Kuhn［6］研究结果一致，充分肯定了手术疗效。
3.3 IMH眼手术前后的mfERG特征 mfERG是近年来临床视觉电生理的一项重大进展，能以地形图的形式，客观、精确地反映各局部视网膜尤其是黄斑区功能。本研究中18只IMH眼术前mfERG1环（中心凹区）和2环（中心凹旁区）的P1波反应密度明显降低，而3、4、5环保持在正常范围内，因此典型患眼三维地形图呈火山口样改变。这种现象可提示中心凹区的视网膜光感受器及其内层细胞明显受损，中心凹旁区可能有视网膜劈裂［7］。但并非每只患眼都会出现这种典型改变，因为如果黄斑裂孔累及视网膜面积小于1个刺激单元，或虽超过2个刺激单元，但是暗点的每一部分在相应刺激单元内小到不足以产生一个低反应密度区，就不会出现典型改变，此外，还受固视状态等其他因素影响［7］。术后mfERG 1、2环的P1波反应密度明显增加，说明黄斑区功能术后明显改善，但仍然低于正常；而3、4、5环的反应密度始终正常，说明黄斑裂孔对中心凹功能影响极大，手术成功也难以完全恢复，而对周边视网膜功能无明显影响。但是患眼潜伏期始终未出现异常，尚有待于进一步研究。
3.4 mfERG与VA比较 作为评价视功能的主观指标和客观指标，术后VA和mfERG均明显提高，但术后1年内mfERG的改善进程与VA并不完全一致。VA提高在术后1~6个月内最明显，而mfERG可持续到1年以后。这说明IMH眼术后实际视功能恢复时间较主观感觉长，而且还包含了VA以外其他方面的功能，这与部分患者术后6个月以后VA不再提高，但视物变形等症状逐渐消失的现象是一致的。
此外，术后12个月时mfERG 1、2环P1波反应密度与VA间呈正相关关系；显示了总体上的一致性。但少数视力相同的患眼其mfERG有较大差异，同时，mfERG相同的患眼其视力并不完全一致，这可能与mfERG的变异性有关。这种现象与Si等［7］研究结果一致，可能要追溯到mfERG各波的起源，有待研究。
3.5 黄斑裂孔手术前后视功能与形态的关系 OCT轴向分辨率为10μm，可以清晰地显示组织的显微形态［1］。IMH眼术前OCT清晰显示黄斑中心的组织缺损，相应区域的mfERG 1、2环反应密度明显降低。术后1个月OCT证实黄斑裂孔闭合处有一薄层视网膜神经上皮层覆盖，且与周围组织延续，相应mfERG 1、2环反应密度及VA也逐渐提高。这说明黄斑裂孔的视功能与局部形态精确对应，是一致的，同时也说明mfERG与OCT为今后进一步研究细微的黄斑病变提供了极为精确的手段。
【参考文献】
1 李永浩,吕林.黄斑病变手术前后黄斑区视网膜的解剖和视功能评估.中华眼底病杂志,2001,17:166-168.
2 Gass JDM. Idiopathic senile macular hole:its early stages and pathogenesis. Arch Ophthalmol,1988,106:629-639.
3 Thompson JT,Smiddy WE,Williams GA,et al. Comparison of recombinant transforming growth factor-bata-2 and placebo adjunctive agent for macular hole surgery. Ophthalmology,1998,105:700-706.
4 赵明威,黎晓新,吕永顺,等.玻璃体切除联合自体浓缩血小板封孔治疗特发性黄斑裂孔的疗效观察.中华眼科杂志,1998,34:260-263.
5 Kelly NF,Wendal RT. Vitreous surgery for idiopathic macular holes. Arch Ophthalmol,1991,109:654-659.
6 Mester U,Kuhn F. Internal limiting membrane remoVAl in the management of full-thickness macular holes. Am J Ophthalmol,2000,129:769-777.
7 Si YJ,Kishi S,Aoyagi K. Assessment of macular function by multifocal electroretinogram before and after macular hole surgery. Br J Ophthalmol,1999,83:420-423.
作者单位： 1 528403 广东中山，中山市人民医院眼科
2 430000 湖北武汉，武汉大学人民医院眼科
（编辑：丁 薇）