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经典的乳腺癌根治术或改良根治术的纵切口既往临床广泛应用，但因其术后皮瓣坏死率高、创腔积液等术后并发症，而延长了住院时间，影响了术后化疗。我院近12年来采用横切口施以乳腺癌根治术和改良根治术，及术后闭式负压引流等技术，使皮瓣坏死率明显下降。现对横切口乳腺癌手术100例的临床资料进行总结，就其防治技术予以讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组中100例患者临床分期为：Ⅰ期20例，Ⅱ期62例，Ⅲ期18例。年龄最大73岁，最小29岁，平均39.7岁。乳晕区33例，外上限41例，外下限10例，内上限9例，内下限7例。左乳癌49例，占49%；右乳癌51例，占51%。肿瘤直径最大5.2cm，最小0.5cm，平均为2.85cm。术前针吸细胞学检查86例，X线钼靶摄片16例，红外线扫描92例。术中快速冰冻病理诊断79例。根治手术19例，其余为改良根治术。
1.2 方法 所有患者采用横切口，其切口内侧端达胸正中线或距正中线2.5cm处，外侧端为腋中线止，梭形切口距肿瘤边缘约2横指。其上缘皮瓣在腋窝下1.0cm定位，则是横切口重要的技术要求。而且需根据病灶的部位、体积、病人胖瘦等情况稍做改动。坚持锐性分离皮瓣、结扎止血，皮瓣由薄逐渐增厚，严禁用电刀。对外侧上部皮瓣分离时，需注意寻找且保护胸外侧浅动静脉，这也是横切口手术的另一个技术要点。
手术完成后，在其距下部皮瓣缘3~5cm处，即腋前线与腋中线间放置闭式引流胶管、缝合固定。将引流管与一次性负压引流器连接。缝合切口、打开负压引流器开关，使皮瓣与胸壁在负压状态下完全贴合。
2 结果
术后切口一期愈合91例（占91%），皮瓣坏死9例（占9%）。坏死均为上部的外侧皮瓣，其中轻度坏死为8例，重度坏死经二次切除坏死区域后重新缝合，达到临床延期愈合。患侧肩关节功能及腋窝形态医患均满意。
3 讨论
皮瓣坏死是乳癌术后常见的并发症。国外报道其发生率为10%~20%，国内报道为51%~71%［1］。本组为9%。优于国内，稍好于国外。就本组手术技术予以总结讨论。
3.1 横切口减少了上部皮瓣的宽度 通常纵切口乳癌根治手术外侧皮瓣的宽度=胸前外侧的宽度+腋窝的宽度。而横切口上部皮瓣的边缘在腋窝下1.0cm处，手术时可直接游离腋窝。两种切口相差宽度约为4.0~5.0cm，这就是横切口与纵切口在解剖方面的差异，亦是横切口手术后皮瓣坏死率大幅度下降的根本原因。
3.2 保护（上部）皮瓣血运 本组术后9例皮瓣坏死均为上部皮瓣的外侧部分，即为腋窝的前内下方处。究其原因是皮瓣的血运障碍，这亦是乳癌术后皮瓣坏死的主要原因。乳癌术后皮瓣除有来自基底周围的血供外，部分还依赖于皮瓣与胸壁紧贴后所形成的新的血运联系。因此，皮瓣的剥离应正确掌握在真皮层下脂肪间隙进行。过薄会破坏真皮层内血管吻合支。过厚使皮瓣与胸壁贴合较差。笔者认为，皮瓣的游离严禁使用电刀，坚持锐性剥离、皮瓣结扎止血，避免手术粗暴而损伤皮瓣组织，只有这样才会保护皮瓣血运。
3.3 应用创腔闭式负压引流 以往临床乳癌手术后对其皮瓣贯以沙袋、绷带防止创腔和皮瓣的出血及渗出。其实，施压的本身就阻碍了原本就脆弱的皮下血管网的血运，极易导致皮瓣缺血，进而产生坏死。因而除掉各种施压措施，将创腔闭式引流改变为创腔闭式负压引流，使皮瓣与胸壁在负压的状态下更紧地贴合，为两者新的循环产生创造了条件。
3.4 横切口还可缓解切口张力 切口张力大亦是乳癌手术后不可回避的问题，否则皮瓣血运受阻，亦增加了皮瓣坏死的因素。根据乳腺血液供应的解剖特点，很适合横切口施行乳癌根治手术，因为这不仅能保护皮瓣血管的吻合支，还能大大减少皮瓣的张力。横切口可以将下部皮瓣或上部皮瓣和脂肪全层游离，可以缓解一般的切口张力。若癌块过大，或男性乳癌，对这类病人最好采用游离植皮。本组中3例术中植皮、均Ⅰ期完成，未见坏死。
［参考文献］
1 朱锡琪.乳房外科学.上海：上海医科大学出版社，1996，206.
（编辑：萧 凝）
作者单位： 453400 河南长坦，长坦县中医院