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高同型半胱氨酸（Ho-mocysteine，Hcy）血症是致青壮年缺血性脑血管病的独立危险因素［1］。早在20世纪60年代末，已有学者注意到患有遗传性高同型半胱氨酸血症的患者，大都同时伴有早发的心梗、中风以及严重的动脉硬化和血栓栓塞。20世纪70年代初McCully就报道了高同型半胱氨酸血症可导致动脉粥样硬化及血栓形成［2］。我院最近发现家族性高同型半胱氨酸血症致青壮年大面积脑梗死1例，现报告如下。
1 病历摘要
先证者（Ⅲ 3），男，28岁，因突发左侧肢体无力伴言语不清2天，于2006年3月10日入院。患者3月8日起床时突然出现左侧肢体活动无力，言语不清，左口角流涎，头颅CT提示右侧额颞大面积脑梗死。入院查体：神志清楚，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左上肢近端肌力Ⅳ级，远端Ⅰ~Ⅲ级，左下肢Ⅳ级，左侧病理征阳性。血ＡＮＡ、抗ＥＮＡ抗体、自身抗体、类风湿因子（ＲＦ）、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体、梅毒血清试验均阴性，血叶酸，Vit B12水平偏低，同型半胱氨酸85.67 μmmol/L（正常范围5~15 μｍｍｏｌ/Ｌ）。颈部血管超声示左侧颈动脉球部内膜增厚，左侧颈动脉内膜斑块形成。颈部TCD示双侧大脑中动脉血流速度减低，左侧后交通支开放。DSA示双侧大脑中动脉闭塞，颅底可见Moyamoya现象。头颅CT灌注扫描右侧额，左侧额颞顶叶血流量减少，右侧大脑中动脉供血区灌注较对侧延迟。给予叶酸10 mg,3次/d,维生素Ｂ12 500 μg,3次/d口服及抗凝扩血管活血化瘀等治疗,左侧肢体无力逐渐好转，2个月后复查血同型半胱氨酸5.13 μmmol/L。
2 家系调查
见图1。
图1 患者家系调查示意图
此家系中Ⅰ1为爷爷，80岁，身体健康，同型半胱氨酸为62.82 μmol/L，偏高。父亲（Ⅱ2）同型半胱氨酸53.29 μmol/L，患有腔隙性脑梗死2年。姑姑（Ⅱ1）同型半胱氨酸40.63 μmol/L，5年前患冠心病。先证者妹妹，同型半胱氨酸6.94 μmol/L（正常），体健。
3 讨论
血浆同型半胱氨酸是一种含硫基的氨基酸，是甲硫氨酸体内代谢的中间产物。其代谢过程需要辅因子叶酸、维生素Ｂ12及维生素Ｂ6的参与才能完成。因此若由于先天遗传因素或后天因素造成这些酶或辅因子缺乏或活性降低,就可能导致血浆ＨＣ积聚,引起高同型半胱氨酸血症（ＨＨＣ）。影响同型半胱氨酸水平的遗传因素主要包括N 15甲基四氢叶酸转甲基酶及胱硫醚β合成酶的基因发生突变，引起酶的活性降低，从而导致高同型半胱氨酸血症［3］。大量研究表明，高同型半胱氨酸血症在动脉粥样硬化和血栓栓塞性疾病如脑血管病、冠心病和静脉血栓等的发病机制中起重要作用，已被认为是独立的危险因素之一［4］，本家系中Ⅱ2和Ⅲ3患脑梗死，Ⅱ3患有冠心病，也支持此点。另外，同型半胱氨酸与吸烟、糖尿病、高血脂、高血压等直接相关，与年龄、肌酐水平显著正相关，与Vit B12、叶酸水平显著负相关［5］。本例患者既往体健，无高血压、糖尿病及高血脂，其发病原因可能与遗传因素有关。ＨＣ导致脑卒中的发病机制包括以下几个方面:（1）损伤血管内皮细胞，改变凝血因子功能，增加血栓形成倾向，使小动脉血管易于栓塞［6］。（2）促进血管平滑肌细胞增殖，参与粥样硬化形成［7］。（3）促使血小板聚集，并可与载脂蛋白B形成致密的复合物，引起血管壁脂肪堆积［8］。（4）干扰谷胱甘肽的合成，对机体造成危害。
在临床上,对于年轻患者或不伴其他常见高危因素而出现脑梗死患者,应注意查血清同型半胱氨酸。美国心脏疾病协会认为，有心脏病和心血管疾病家族史，患早期动脉粥样硬化及同时伴有高血压和高血脂的人群需常规检测血浆HCY。抗ＨＣY的治疗分三方面进行,其中叶酸、维生素Ｂ12和维生素Ｂ6的替代治疗是最常用、最经济和最有效的方法［9］。本例患者加用叶酸等治疗后血浆ＨＣY水平明显下降,也说明这些辅因子的替代治疗是有效的,但是否能达到预期的防治效果有待于进一步研究。
［参考文献］
1 Kristensen B,Malm J,Nilsson TK,et al.Hyperhomocysteinemia and hypofibrinolysis in young adults with ischemic stroke.Stroke,1999,30:974-980 .
2 McCully KS，Ragsdale BD.Production of arteriosclerosis by homo-cysteinemia.Am J Pathology，1970，61:1-11.
3 Markus HS,Ali N,Swaminathan R,et al.A common polymorphism in the methylenetetrahydrofolate reductasegene,homocysteine,and ischemic cerebrovascular disease.Stroke,1997,28:1739-1743.
4 Stampfer MJ,Malinow MR,Willet T,et al.Ａprospective study of plasma homocysteine and risk of myocardal infarction in US physicians.J Am,1992,268:877.
5 Hopkins PN,Wu LL,Hunt DC,et al.Lipoprotein（a） interactions with lipidandnonlipidrisk factors in early familial coronary artery disease.Arterioscler Thomb Vascu Biol,1997,17:2783-2798.
6 Mujumdar VS,Hayden MR,Tyagi SC.Homocyst（e）ine induce scalcium second messeng erinvascular smooth muscle cells.J Cell Physiol,2000,183（1）:28-36.
7 Tsai JC,Perrella MA,Yoshizumi M,et al.Promotion of vascular smooth muscle cell growth by homocysteine:a linkto athero-sclerosis.Proc Natl Acad Sci,1994,91:6369-6373.
8 Malinow MR,Kang SS,Taylor IM,et al.Prevalence of hyperhomocyst（e） inemia in patients with peripheral arterial occlusive disease.Circulation,1989,79（6）:1180-1188.
9 刘海波,高润霖,陈纪林,等.叶酸及维生素Ｂ对冠心病患者血浆同型半胱氨酸的影响.心肺血管病杂志,2000,19（3）:182-184.
作者单位： 100073 北京，北京电力医院神经康复科
（编辑：于秋山）