ERCP术后急性肾衰9例分析

 　［摘要］  目的  探讨内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术后急性肾衰的可能原因及其对策。方法  回顾性分析3家医院1994年以来ERCP术后发生急性肾衰的临床资料。结果  3家医院1994年以来12460例ERCP术后发生急性肾衰9例，均为恶性胆管梗阻，术前查BUN或Cr有一项轻度升高，死亡7例。结论  ERCP术后发生急性肾衰虽然少见，但对恶性胆管梗阻患者仍是值得警惕的并发症。
   
    ［关键词］  急性肾功能衰竭；内镜逆行胰胆管造影;分析
      
    Acute renal failure after ERCP：an analysis of 9 cases
   
    WENG Jian-jun,WANG Ruo-yan,HU Bing.Shanghai Punan Hospital,Shanghai 200125,China
   
    ［Abstract］  Objective  To analyse the cause and precaution of acute renal failure after endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP）.Methods  We study retrospectively the clinical data of 9 cases of acute renal failure after ERCP in 3 hospitals from 1994 to may 2006.Results  The overall incidence of acute renal failure after ERCP was 9/12460.All 9 patients had malignant obstructive jaundice,displaying higher BUN or Cr before ERCP.7 patients died after ERCP.Conclusion  It’s still worthwhile for us to pay attention to the complications of patients with malignant obstructive jaundice undergoing ERCP,although the probability of acute renal failure after ERCP is low.
   
    ［Key words］  acute renal failure;endoscopic retrograde cholangiopancreatography;analysis
   
    内镜逆行胰胆管造影（ERCP）及相关镜下治疗技术已成为肝、胆、胰疾病及其重要的诊疗技术，文献报道ERCP术后并发症差异较大，主要以急性胰腺炎、胆道感染、消化道出血、穿孔多见。而ERCP术后急性肾衰少有系统报道。笔者回顾性分析了3家医院1994年以来12460例ERCP术后发生的急性肾衰9例，现总结分析如下。
   
    1  资料与方法
   
    1.1  一般资料  12460例ERCP术后发生急性肾衰竭（ANF）9例，男6例、女3例，年龄43~86岁，平均58岁，均有不同程度的黄疸，术前发现皮肤巩膜黄染至入院平均1个月，血清胆红素220~693 μmol/L、平均（482±54）μmol/L，肾功能检查BUN 4.2~9.2 μmol/L、平均6.8 μmol/L，Cr 78~186 μmol/L、平均102 μmol/L。其中7例肾功能检查仅有一项增高，2例有一项轻度增高，5例伴有白细胞计数增高，3例伴有血钾增高。根据ERCP及其他影像资料，结合临床表现诊断为肝门部胆管癌6例，胆囊癌侵及胆管2例、壶腹癌1例。
   
    1.2  方法  9例患者入院后均常规保肝治疗，术前肌注山莨菪碱10 mg、度冷丁50 mg，再内镜操作。先行诊断性ERCP，造影剂选择30 mg泛影葡胺，用量15~25 ml，5例患者放置1~2根塑料内置管、2例放置金属支架、2例放置鼻胆管、有2例放置引流管前行乳头小切开，4例行胆管狭窄扩张术，引流均通畅。1例因胆红素进行性升高1周后再行ERCP术，重新放置引流管。操作耗时20~52 min。
   
    1.3  结果  有关12460例ERCP术后并发症统计见表1。9例ERCP术后急性肾衰竭患者术后均予甲硝唑、罗氏芬抗感染。分别于术后2~4天出现少尿、氮质血症、电解质紊乱等，经积极治疗，有2例进行性好转，其余7例均于术后9~15天死亡。 表1  12460例ERCP术后并发症

　   2  讨论
   
    随着ERCP及诊疗器械的发展，其在诊断和治疗部分胆胰疾病方面正发挥越来越大的作用。尤其是梗阻性黄疸患者ERCP不仅能明确诊断，而且内镜下胆管引流术能有效解除胆道梗阻，缓解病情，具有创伤小、成功率高、适用范围广、可反复应用等特点，在临床有较大的治疗价值，国内外已广泛用于恶性胆管梗阻的治疗。但无论用于诊断还是治疗，ERCP均为侵入人体的有创治疗，与其相应的并发症仍达约7%，甚至危及患者生命。ERCP诊疗的并发症，常见有胰腺炎、胆管炎、出血、十二指肠后穿孔等，而急性肾衰鲜有提及。本组9例均为恶性阻塞性黄疸，胆红素增高明显，病程短，术前查血尿素氮或肌酐有一项轻度增高，1例伴有血象增高，1例伴有血钾增高。ERCP术中均采用30%泛影葡胺做造影剂，术后予甲硝唑、罗氏芬抗感染。分别于术后第2~3天出现少尿、氮质血症、电解质紊乱，血象显著升高，7例病情迅速恶化直至死亡，2例经积极治疗好转。
   
    阻塞性黄疸（OJ）与手术后发生的急性肾衰竭（ANF）有联系早在80年前已有描述，到今天已是为医生所广泛认识的临床现象，据统计发生率在8%~10%，死亡率达70%以上［1］。虽然进行了大量的临床和动物实验的前瞻性研究，提出了各种假说和预防治疗措施，但ANF仍是一个尚待解决的问题［2］。目前认为OJ引起ANF可能是OJ患者全身一系列病理生理变化的一部分，引起ANF的机制不是单一的，而是多因素的综合作用：OJ患者由于慢性失水，胆酸或胆盐的利尿、利钠和利钾，以及高胆红素血症对肾小管的毒性作用，使近曲小管重吸收功能下降、肾小管浓缩稀释功能障碍而导致术前水钠丢失，事实上，胆管阻塞患者一般血容量至少减少1500 ml［3］；心钠素浓度与总胆红素、谷丙转氨酶、BUN、Cr及尿量明显相关［4］，OJ时，心钠素水平升高及高胆红素血症对心肌收缩力的直接影响，导致患者存在一种低血压倾向，增加手术对休克和RF的敏感性［3］；OJ时，由于胆道梗阻，流入肠道的胆盐减少或缺乏，细菌生长繁殖，内毒素产生增加，从而经门脉血吸收增加，可导致低度血管内凝血和纤溶抑制，及可能通过减少硝酸类的产生而损伤肾血管床，影响肾功能［5］；感染可通过产生内毒素、氧自由基、肿瘤坏死因子等以不同途径损害肾功能［6~8］。
   
    ERCP术后出现ANF目前报道极少，虽然ERCP诊疗系微创伤操作，无需麻醉、无大量失血，但对于严重恶性胆管梗阻患者，ERCP后并发急性肾衰竭仍是值得警惕的严重并发症。阻塞性黄疸ERCP后出现ANF的可能的原因有：（1）患者本身存在血容量不足，而术前未补足，ERCP作为一种应激更可加重缺血缺氧状态；（2）术前肾功能基础差未得到纠正；（3）胆道感染未预先控制，ERCP因逆行注射泛影葡胺，引起不同程度的逆行性感染，引流不可能完全充分，加之患者同时存在肝和（或）肾功能不全，在梗阻情况下胆道内抗生素浓度又多达不到有效杀菌浓度，因而加重肾功能不全而出现急性肾衰；（4）黄疸程度过高，结合胆红素可通过肾小管细胞滤过到尿液，对肾小管有毒性作用，同时增加肾实质对缺血、缺氧的敏感性，非结合胆红素水平升高可能对肝和肾亚细胞水平有直接毒性作用，当胆红素≥200 mg/ml时，ANF发生率明显增高［3］。因此，对于拟行ERCP患者，术前应做好围术期准备工作，如术前12 h内所有OJ患者应静滴葡萄糖盐水1000~1500 ml，以补充慢性失水所致的低血容量，迅速纠正电解质紊乱，对于估计有可能发生ANF而不得不行ERCP者，术前术后适量使用渗透性利尿剂，如甘露醇可抑制肾近曲小管、亨利袢的水、钠重吸收，增加肾血流，在积极减黄，给予足量液体的同时使用一定剂量的甘露醇可以排出毒素、保护肾功能，起到防止ANF发生的作用［9］；术前口服胆盐或不吸收抗生素，或许能减少内毒素从肠道的吸收，减少内毒素血症的发生；预防性应用抗生素可降低感染对肾功能的影响；对于Child分级C级和（或）内生肌酐清除率低者，应尽量避免行ERCP术；尽量缩短操作时间；术中注射造影剂宁少勿多，引流尽可能充分，术后加强临床观察及监护，以避免急性肾衰的发生。
   
    ［参考文献］
   
    1  Green J,Better OS.Systemic hypotension and renal failure in obstructive jaundice-mechanistic and therapeutic aspects.J Am Soc Nephrol，1995，5（11）:1853-1871.
   
    2  Fogarty BJ,Parks RW,Rowlands BJ,et al.Renal dysfunction in obstructive jaundice.Br J Surg,1995,82（7）:877-884.
   
    3  Gallardo JM.Evaluation of body fluid compartments and their relationship with watev electrolyte change in obstructive jaundice.Gastroenterol Hepatol,1998,21（1）:1-3.
   
    4  卢榜裕，刘苗生，卢全书,等.梗阻性黄疸患者及其术后合并肾功能衰竭时心钠素含量变化的研究.中国现代医学杂志,1998,8（1）：1-3.
   
    5  Inan M,Sayek I,Tel BC,et al.Role of endotoxin and nitric oxide in the pathogenesis of renal failure in obstructive jaundice.Br J Surg.1997,84（7）:943-947.
   
    6  汤宁泉，汪良，胡振雄.梗阻性黄疸时肿瘤坏死因子对肾功能损害的实验研究.镇江医学院学报,1998,8（3）：308-309.
   
    7  Yuceyar S,Gumustas K,Erturk S,et al.The role of  oxygen free radicals in acute renal failure complicating obstructive jaundice:an experimental study.HPB-Surg,1998,10（6）:387-388.
   
    8  蒋飞照,陈哲京,张启瑜.梗阻性黄疸并发急性肾功能损害相关因素分析.肝胆胰外科杂志，2002,14（1）:40-42.
   
    9  戴东,谭小宇,曾宪成,等.梗阻性黄疸围手术期急性肾功能衰竭的预防.中国普通外科杂志,2002,8（11）:473-475.
    
    作者单位： 1 200125 上海,上海浦南医院
   
    2 200125 上海，上海东方医院
   
    3 200438 上海，上海东方肝胆外科医院

　  （编辑：魏  冉）