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1 临床资料
1.1 一般资料 我院从1991年4月～2001年12月共行胆总管探查术493例，其中22例胆总管下段良性狭窄所导致的急性胆管炎占4.5%。本组22例中男14例，女8例;年龄21～67岁，平均49.5岁。10例有胆结石，慢性胰腺炎病史;3例有20～30年饮酒史，其中2例近5年来每年有1～2次胆管炎发作史，同时有慢性胰腺炎的临床表现。腹痛位于右上腹或上腹部，可放射至背部，伴恶心呕吐，间歇性黄疸或发热，有一部分患者则表现为复发性胰腺炎症状。
1.2 方法 术前采用Oiympus JF-IT20型十二指肠镜，常规检查方法由内镜医生在荧光电视指导下加以完成。检查完成后由放射科医生进行胰、胆管摄影:胆管摄影:取仰卧位、立位及左、右斜位;胰管摄影:取卧位、仰卧位。作定位、定性诊断。
1.3 结果 胆总管下段良性狭窄所致的急性胆管炎影像表现 （1）在正常的括约肌段显影，其上段胆管扩张，直径>12mm，13例，见图1;（2）造影剂排出延迟>45min，无梗阻的其它原因9例，见图2。
图1 胆总管下段良性狭窄引起急性胆管炎括约肌段显影，上段胆管扩张，直径>12mm略
图2 胆总管炎性狭窄，造影剂排出延迟>45min，无梗阻的其它原因略
1.4 术后病理检查 急性胆囊炎4例，慢性胆囊炎18例，急性胰腺炎4例，慢性胰腺炎6例。
2 讨论
胆管狭窄是术后腹痛、再生结石、感染及胆管炎的常见病，本组占4.5%。术前行ERCP对掌握是否行胆管探查有重要价值，以减少盲目探查及不必要的医源性良性胆管狭窄，因此均作为我院胆管探查术前常规检查方法。因为没有哪一种无创性成像技术能取代ERCP直接将对比剂引入胆道，图像直观、清晰将胰胆管完整的显示出来，可准确的显示结石在胆管内的位置，大小及数目，还可在电视下动态观察胆道的情况。
胆管下段良性狭窄一般认为有以下几个主要因素 ［1］ :胆结石、慢性胰腺炎、乳头及其周围病变。本组胆结石占59.9%;慢性胰腺炎占31.8%;乳头周围病变占0.7%。
Moody ［2］ 提出胆总管狭窄的患者中，扩大和增厚的胆管内胆泥沉积是乳头病变引起胆总管结石的证据，可产生急 性炎症和肌纤维肥大;致石性胆汁对壶腹部是一种刺激 ［3］ ，Oddi氏括约肌狭窄90%与胆道结石有关。胆囊和胆管的急慢性炎症可蔓延到十二指肠乳头而影响Oddi氏括约肌功能，正常乳头对胆汁、胰液的排泄起着调节作用，因此导致胆汁淤积，引发胆管炎。同时胰管排空不畅引发胰腺炎，长期的炎性或化学刺激均可引发胆管炎，加重胰胆系的损害。慢性胰腺炎多数以头部为主，胰头部慢性炎症引起胆管梗阻，进展慢，常常是不完全性，所致的胆总管胰段的纤维性狭窄属长段性狭窄，狭窄的近端扩张，胰腺导管多发狭窄及囊状扩张;胰腺导管不规则扩张是慢性胰腺炎特征并有反复发作的胆管炎史。
Leemmel ［4］ 于1934年首先报道了十二指肠乳头旁憩室可压迫胰胆管而导致阻塞性黄疸和胰源性腹泻，并称为乳头旁憩室综合征。此外，乳头炎与乳头旁憩室亦有引起胆管、胰管扩张的可能，本文有1例因此引发胆结石、胆管炎、胰腺炎。ERCP即可观察胆系及胰管和其排空情况，又可观察胃肠病变，尤其乳头周围病变对外科术前诊断，术式选择有指导意义。
以上因素所致炎症性胆管狭窄表现为胆总管的轻度或中度扩张，末端呈陡然向心性狭窄，狭窄区细长（约1.2cm），上宽下窄，边缘光整，如萝卜根状，造影剂排出延迟，通过狭窄区进入十二指肠区。这可与胰腺癌的兔尾状阻塞相区别。
ERCP不失为一种首选的诊断胆胰疾病检查方法，故高水平影像诊断，既缩短了手术时间，又提高了手术效果，以避免胆管结石遗漏，减轻患者痛苦，可直接影响到患者的预后。本组病例较少我们的体会是ERCP对胆结石定位较准确，定性诊断有待于以后进一步总结及提高。
参考文献
1 刘京山，金斗.ERCP对胆结石患者胆总管探查术的指导意义.中华消化内镜杂志，1999，16:112.
2 Moody FG.Biliary pancreasandpapillaofvaterinterrelationships，ClinSurg，1982，5:197.
3 李果，邓邵庆，周孝思.十二指肠乳头狭窄.普外临床杂志，1990，5:172-175.
4 贾雨辰，罗正益，卢任华.对十二指肠乳头旁憩室与胰胆管病变关系的探讨.中华放射学杂志，1984，18:41-44.
作者单位:300142天津解放军第254医院