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【摘要】 目的 探讨ERCP术后相关并发症发生情况及处理。方法 回顾总结我院自1996年开展ERCP术以来临床资料，分析ERCP术后并发症发生情况、种类及处理。结果 562例ERCP术中，共发生并发症45例（8.0%），其中诊断性ERCP发生率为6.6%（27/409），治疗性ERCP为11.8%（18/153），并发急性水肿型胰腺炎32例（5.7%），消化道出血7例（1.2%），胆道感染5例（0.9%），取石时结石嵌顿1例（0.2%），所有病例均经内科保守治疗痊愈。结论 ERCP术后并发症中以急性胰腺炎发生率最高，可能与插管困难、胰管反复显影，注射造影剂压力过大、量过多有关，诊断性与治疗性ERCP发生率相似，而治疗性ERCP并发症中以出血多见，与操作技术，有无黄疸及年龄有关，并发症经适当内科保守治疗均得以痊愈。
关键词 内镜逆行 胰胆管造影术 并发症 处理
内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）技术及内镜下乳头括约肌切开术（EST），对胆胰疾病的诊断与治疗发挥了重要作用，但ERCP术后有一定的并发症发生，现就自1996年4月～2003年4月7年间我院共完成ERCP562例次，共发生并发症45例，均经内科保守治疗获得痊愈。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 562例次患者中行诊断性409例次，治疗性153例次。其中男292例次，女270例次，年龄18～82岁，平均（45.5±11.2）岁。
1.2 并发症种类及处理 本组共发生并发症45例（8.0%），其中诊断性ERCP所致27例（6.6%），治疗性ERCP18例（11.8%），均经内科保守治疗后痊愈，无一例死亡。
1.2.1 急性胰腺炎 本组共发生急性胰腺炎32例（5.7%），均为急性水肿性胰腺炎。23例发生于诊断性ERCP术后，9例发生于治疗性ERCP术后，表现有腹痛、恶心、呕吐、伴低热，体检有中上、左上腹部压痛，且血淀粉酶和尿淀粉酶明显增高（4倍以上），及白细胞总数升高。并发胰腺炎患者，在操作时大多有选择性胆管插管困难、反复胰管显影史。18例患者有胰腺实质显影史，10例系EST、CBD取石术后，与EST电凝时间长，切开口不够大取石时困难有关。经禁食，生长激素或类似物应用及抗生素使用，均于1～2周内痊愈，而行鼻胆管引流术46例，无一例发生胰腺炎。
1.2.2 上消化道出血 本组中共发生上消化道出血7例。其中大出血2例，年龄均>60岁。其中1例行诊断性ERCP术中，因患者剧烈呕吐导致贲门粘膜撕裂出血，经禁食，质子泵抑制剂应用，输液，输血痊愈。6例为EST术后乳头切开处出血，其中1例为大出血，其余均为少量出血，≥60岁者4例。3例伴有明显黄疸，2例有高血压病、冠心病。EST术后乳头出血者，均经内镜下高频电凝，取石气囊充气后局部压迫，局部喷洒凝血酶及立止血止血。无一例需外科手术治疗。
1.2.3 胆管感染 本组共并发胆管感染5例，均为胆管及胆囊结石或阻塞性黄疸而行ERCP诊疗者。发生于诊断性ERCP后3例，治疗性ERCP术后2例，1例发生于EST后伴有残留结石，1例发生于胆管支架引流不畅，其中急性单纯性胆管炎3例，急性化脓性胆管炎2例。急性单纯性胆管炎者表现为右上腹疼痛，畏寒发热伴恶心呕吐及黄疸，白细胞总数及中性粒细胞升高。化脓性胆管炎除上述表现外还伴有中毒性休克。急性单纯性胆管炎为诊断性ERˉCP术后，经选用头孢三代、喹诺酮类抗生素，必要时急诊鼻胆管引流术（ENBD）治疗后得以控制，对治疗性ERCP伴有残留结石者均予以ENBD或及时拔除 阻塞的胆管支架更换内支架引流，并应用上述之抗炎药物控制感染，急性化脓性胆管炎，除上述措施外，予抗休克，全身支持处理均痊愈。
1.2.4 结石在网篮内嵌顿 1例EST术后，因结石较大较硬而切口相对较小，导致结石在网篮内嵌顿，不能取石及在CBD中释放，拔出内镜后经用Soehenˉdra机械碎石器碎石，重新插入内镜取石成功。本组术中未发生心脑血管意外等并发症。有1例术后大出血患者，术后第3天出现心跳骤停，经复苏抢救成功，考虑与其有冠心病有关。
2 讨论
文献报道的ERCP相关并发症发生率差异较大，早期的研究报道，ERCP相关并发症发生率为0.8%～45%，最常见的并发症为急性胰腺炎，其次为胆管炎及出血等。ERCP无论用于诊断或治疗均为微创或有创的诊疗手段，因此不可避免并发症的发生。且大多并发症的发生并非忽视所造成的 ［1］ 。判断ERCP相关并发症的发生主要依据术后临床表现及实验室检查结果。如上腹痛，体温，血淀粉酶升高，血色素降低，肝功能异常程度，是否输血及侵入性治疗等级。
2.1 急性胰腺炎 是ERCP后最常见的并发症，其发生率为0～39% ［2］ ，现认为急性胰腺炎的发生与下列因素有关:（1）插管困难，反复多次胰管显影，注入过量造影剂，对胰管开口的机械性损伤;（2）预切开，甚至可以是独立因素;（3）Oddi括约肌功能不良，胰管括约肌压力增高;（4）造影剂渗透压高。本组并发急性胰腺炎均经1～2周内科保守治疗后完全恢复。无一例发生出血坏死型胰腺炎。本组32例胰腺炎，大多为选择性插管困难，有反复胰腺显影甚至胰泡显影的情况，表明本组胰腺炎发生与上述因素密切相关，EST后发生胰腺炎，考虑与乳头切开时电凝时间长致胰管开口水肿，暂时性梗阻有关。预防ERCP后胰腺炎的主要措施应尽量避免反复胰管显影、造影剂注入过多、压力过高及胰腺腺泡显影:EST时，避免使用电凝时间过长，切开方向要准确，以免损伤胰管开口。
2.2 急性胆管感染 也是ERCP后常见并发症之一，严重者会导致败血症，主要原因器械感染，向胆管内注入过量的造影剂，并存在胆道引流不畅因素如胆管下端狭窄，胆管结石或碎石未全部取净。轻者畏寒、发热、黄疸加深并伴腹部胀痛，重者引起败血症、中毒性休克甚至死亡。一旦发生，应积极抗感染的同时采取有效的引流措施。ENBD、ERBD或者手术治疗。本组5例中，3例发生于诊断性ERCP术后，2例发生于治疗性ERCP术后，其中1例EST术后，取石未干净，1例发生于胆管支架引流不畅，本组经使用三代头孢、喹诺酮类药物抗炎，3例同时给予ENBD或ERBD引流均痊愈，无一例死亡。故在ERCP时，尤其有胆管梗阻因素存在时，应特别注意，一方面器械消毒要彻底，并尽量少注造影剂，重要的是保证胆管引流通畅，尤其是老年人EST取石未净者。
2.3 出血 常发生于EST术后，文献报道发生率为2%～5%，较大量出血为1.9%，死亡率为0.1%，引起出血的危险因素常为:（1）伴有凝血机制障碍;（2）老年人血管硬化，血管脆性增加;（3）伴有急性胆管炎症;（4）操作中电流运用不合理;（5）乳头切开时刀手法力过大致切开太快及切口方向不清。本组1例为术后剧烈呕吐致贲门粘膜撕裂出血，大多为切开后即刻出血。仅1例为延迟出血，于术后2天出血，少量渗血可自行停止，明显出血者经增加电凝时间， 局部喷洒凝血酶，绝大多数可控制。笔者认为EST术后并发出血除与操作因素密切相关外，与高度黄疸、胆管感染、年龄等因素有关，出血后经内镜下局部喷洒止血药物及电凝大多能止血。
2.4 结石及取石网篮嵌顿 其发生率较低，本组仅1例发生取石时网篮嵌顿，主要与胆管下端狭窄、结石较大且较硬，乳头切开长度不够等因素有关。可经机械碎石，解除嵌顿。
本组未发生EST术后穿孔，与术中尽量不做大切口，注意切开方向，谨慎操作有关，当然也与手术例数偏少有关。
参考文献
1 李兆申，许国铭，孙振兴，等.诊断性与治疗性ERCP早期并发症与处理.中华消化内镜杂志，2002，19（2）:77-80.
2 Chen Yk，Foliente RL，santoro Mj，et al.Endoscopic sphincterotomy-induced pancreatitis:nicreased risk associated with nodilated bile ducts and spheincter of Oddi dysfunction.Am J Gastroenterol，1994，89:327-333.
（收稿日期:2004-09-20）
作者单位:214002江苏省无锡市第二人民医院
（编辑晓 青）