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关键词 经内镜逆行胰胆管造影 雷尼替丁 奥曲肽
The preventive action of ranitidine in ERCP pancreatitis
Liu Wanyan
The People’s Hospital of Chaoyang District Shantou City，Guangdong515100.
【Abstract】 Objective To expore the preventive action of Ranitidine in ERCPpostoperactive panceratitis and hyperamylase blood.Methods 140patients of ERCP operaction were devided into A group（Ranitidine group，54casˉes），B group（Sandostatin group，50cases），C group（control group，36cases）randomly，Patients were accepted drugs on the day after/in operation and observed the change of abdomen and blood amylase.Results Postoperative pancerˉatitis happened in A group（2cases，2/54）B group（2cases，2/50）C group（4cases，4/36）;Hyperamylase blood hapˉpended A group（12cases，12/54）B group（12cases，12/50）C group（18cases，18/36）.The statistics control got P>0.05（A group and B group）;P<0.05（A group and C group）.Conclusion Ranitidine as the Sandostatine can preˉvent the happening of ERCP postoperative panceratitis and hyperamylase blood.
Key words ERCP ranitidine sandostatine
自1968年Mccune应用经内镜逆行胰胆管造影术（ERˉCP）诊断胰胆疾病以来，随着ERCP的逐渐普及、技术的日臻熟练，近来广泛用于胰腺癌、胰腺炎、胆管疾病的诊断，并取得了较大的进展。国内应用ERCP已有20多年的历史。随着技术的不断发展，临床应用范围逐渐扩大。ERCP术后并发急性胰腺炎及无临床症状的血清淀粉酶增高（高淀粉酶血症）越来越受到人们的重视。国内外已有文献报道奥曲肽对ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症有一定预防作用 ［1，2］ 。西咪替丁与奥曲肽一样能有效地预防ERCP术后高淀粉酶血症及急性胰腺炎的发生 ［3］ 。但对于奥曲肽预防ERCP术后高淀粉酶血症作用的认识，国内还存在有一定的分歧。多数研究人员认为，（小剂量）奥曲肽能有效预防ERCP术后高淀粉酶血症及急性胰腺炎 ［4，5］ 。王平 ［6］ 报道ERCP术前30min给B组患者（26例）皮下注射奥曲肽（善得定）0.1mg;术后每8h1次。检查ERCP术前、术后3h和次日晨血淀粉酶（AMS）值，并与A组（对照组36例）比较。经统计、秩和检验，两组ERCP术后3h血AMS值差异无显著性，P>0.05;B组次日晨血AMS值正常率明显高于A组，差异有非常显著性，P<0.01。应用善得定对ERCP术后血AMS值升高无明显预防作用，但可使升高后的血AMS值及早恢复正常。结合文献，我们发现H 2 受体阻滞剂雷尼替丁在ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症的预防作用尚未见文献报道。为进一步明确奥曲肽的预防作用，同时探讨 雷尼替丁的预防作用，我们将雷尼替丁作为预防用药，并与奥曲肽及安慰剂进行比较，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 因胆、胰疾病行ERCP术共140例，男58例，女82例，年龄21～78岁，平均年龄53.6岁;其中诊断性ERCP72例，治疗性ERCP68例。经ERCP诊断的胆总管结石86例，胆囊切除术后胆管残留结石22例，胆囊结石合并胆总管结石11例，胆总管泥沙样结石15例，壶腹部癌3例，胆总管癌1例，慢性总胆管炎合并狭窄2例。随机将其分为雷尼替丁（A组）54例，奥曲肽组（B组）50例，安慰剂对照组（C组）36例;三组患者术前血清淀粉酶均在正常参考值范围以内。三组在性别、年龄及疾病分布方面均无明显差异。A组胰管显影44例（81.5%），B组胰管显影40例（80%），C组胰管显影30例（83%），三组患者胰管造影所占比例差异无显著性（P>0.05）。
1.2 方法 A组分别于ERCP术前1日、当日及术后1日给予雷尼替丁0.3g/d静脉滴注;B组于术前30min及术后4h分别给予奥曲肽0.1mg皮下注射（SC），C组给予安慰剂。所有患者于ERCP术前15min均常规给予度冷丁、安定、阿托品肌肉注射。全部患者于ERCP术前、术后3h及24h时检测血清淀粉酶;术后血清淀粉酶升高超过24h，同时伴有上腹痛、恶心及呕吐需住院治疗者诊断为ERCP术后急性胰腺炎，无临床症状的血清淀粉酶增高、且于24h内恢复正常者为ERCP术后高淀粉酶血症。
1.3 统计学方法 三组ERCP术后高淀粉酶血症发生率及急性胰腺炎发生率用χ 2 检验，P<0.05为差异有显著性，P<0.01为差异有非常显著性。
2 结果
ERCP术后对照组4例（11.0%）发生急性胰腺，奥曲肽预防组2例（4.0%）发生急性胰腺炎，低于对照组（P<0.05）;雷尼替丁预防组2例（3.71%）发生急性胰腺炎，也明显低于对照组（P<0.05），但与奥曲肽组比无明显差异（P>0.05）。对照组18例（50%）发生高淀粉酶血症。奥曲肽预防组12例（24%）发生高淀粉酶血症，明显低于对照组（P<0.01），雷尼替丁预防组12例（22.2%）发生高淀粉酶血症，也明显低于对照组（P<0.01），但与奥曲肽组比无明显差异（P>0.05），见表1。三组无急性出血坏死性胰腺炎发生。
表1 三组ERCP术后发生急性胰腺炎及高淀粉酶血症情况
注:与对照组比较 表示P<0.05，， 表示P<0.01
3 讨论
国外已有文献报道急性胰腺炎是ERCP及EST术后的严重并发症，其发生率为0～39% ［7，8］ 。高淀粉酶血症的发生率则高达40%～50% ［9，10］ 。国内有关文献报道ERCP术后成人胰腺炎的发生率为3.9%，高淀粉酶血症的发生率为17.7% ［11］ 。儿童胰腺炎ERCP术后并发胰腺炎和高淀粉酶血症的比例均较成人为高，均为22.22%（6/27） ［12］ 。由于病例数有限，因此对ERCP术后胰腺炎的发生率、高淀粉酶血症的发生率的报道可能因地区和医院而异。有关研究认为，在ERCP操作中，反复胰管显影是术后并发胰腺炎的主要危险因素，EST、ENBD并不增加胰腺炎的发生率。我们的临床研究结果表明，预防用药后ERCP术后胰腺炎的发生率为4%，高淀粉酶血症的发生率达24%，高于国内文献报道的发生率，这可能与我们进行反复胰管显影有关。ERCP术后并发症的发生及其严重程度还与术中操作技术熟练程度密切相关。反复插管损伤乳头及胰管括约肌引起乳头痉挛、水肿而导致胰液引流受阻及胰管内压升高，过多过快地高压注入造影剂，十二指肠内容物激活胰酶致胰管和胰实质破坏，从而产生自身消化作用等，可能是ERCP术后并发急性胰腺炎及一过性高淀粉酶血症的主要机制。一般而言，ERCP术后胰腺炎不太严重，多于术后数天内好转，少数可发展为重症胰腺炎。一过性高淀粉酶血症无胰腺炎临床症状，血清淀粉酶多在24h内降至正常，故不需做特殊处理。诊断性ERCP并发症中以急性胰腺炎发生率为高，与插管困难、反复显影、注造影剂压力过大及量过多有关。EST并发症中以出血最为常见，与操作、黄疸、糖尿病有关。治疗性ERCP最常见并发症是出血，与技术操作、伴有黄疸及糖尿病等相关。绝大多数发生并发症患者可经内镜治疗及内科保守治疗而得以痊愈，仅极少数病人需要外科手术治疗。 以前的研究表明，对胰胆疾病ERCP术前预防性用药能降低胰腺炎和高淀粉酶血症的发生率，其主要机制可能是通过抑制胰腺的外分泌通路从而达到阻碍胰腺局部自身消化过程。国内外较多的文献报道了生长抑素如奥曲肽通过抑制胰腺分泌及松弛Oddi括约肌，对预防ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症有一定作用。国内发表的文献相继报道了奥曲肽、西咪替丁、精氨酸等药物对ERCP术后胰腺炎的发生和高淀粉酶血症有预防作用，西咪替丁与奥曲肽一样能有效地预防ERCP术后高淀粉酶血症及急性胰炎的发生。李兆申 ［5］ 报道ERCP患者276例，随机分为两组:预防组167例，分别于术前30min及术后4h内sc奥曲肽0.1mg;对照组109例，ERCP术前后分别予生理盐水1ml sc。两组患者术前后均不用其他任何抑制胰腺分泌及预防胰腺炎药物。并分别于术前、术后2h、24h作血清淀粉酶测定，同时观察胰腺炎的发生情况，证实小剂量奥曲肽能有效地预防ERCP术后的高淀粉酶血症及胰腺炎。林琪的临床研究同样证实了奥曲肽能有效预防ERCP术后高淀粉酶血症及急性胰腺炎 ［4］ 的发生。蒋志坚 ［13］ 报道精氨酸对治疗性ERCP后急性胰腺炎有明显的预防作用。雷尼替丁属H 2 受体阻滞剂，能有效地抑制胃酸分泌，提高胃肠内pH值，减少因酸作用引起的胰液