内镜下逆行性胰胆管造影后胰腺炎的临床探讨

【摘要】  内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）后胰腺炎偶尔会发生并可导致死亡的严重并发症，早期对胰腺炎进行诊断并开始治疗，了解胰腺炎的诱发因素，对其预防有非常重要的意义。笔者对268例以诊断为目的的ERCP患者进行调查，对ERCP后早期淀粉酶值的变化以及胰腺炎的诱发因素进行探讨。ERCP后胰腺炎7例，占26%，腹痛的出现时间平均为5 h。通过ERCP后胰腺炎的血清淀粉酶值的变化进行诊断，ERCP后5 h超过正常值上限的2倍，24 h后超过正常值上限的5倍。关于ERCP后胰腺炎的危险因素，综合以前的相关报道，笔者对多次胰管造影病例，副胰腺管未开放病例等成为其危险因素进行了分析。综上所述，得出对可能出现危险因素的各种情况进行检查是十分有必要的，事实上在进行ERCP的时候，胰腺管管内支架植入等也可以考虑将其作为预防对策。另外，ERCP后5 h血清淀粉酶值超过正常上限的2倍，并伴有上腹部的疼痛应考虑有ERCP后胰腺炎的可能，应适当考虑早期开始治疗

【关键词】  内镜下逆行性胰胆管造影 胰腺炎 诊断标准

    内镜下逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）时，急性胰腺炎是最应该值得注意的严重并发症。ERCP后胰腺炎和急性胰腺炎一样，也会有急性重症的病例，不仅仅是胰腺局部，尽可能的提前做到对患者全身状态的掌握和管理是极其重要的，需要诊断的速度与精度，并进行早期的治疗。所以有必要掌握ERCP后胰腺炎的临床特征以及ERCP后早期的血中胰酶值的标准。另外，了解ERCP后胰腺炎的危险因素，对高危人群进行筛查和筛查后采取预防对策，对于防止胰腺炎的发病有着重要的意义。到目前为止，对ERCP后胰腺炎的发病原因有很多的分歧，关于预防的对策还没有统一的结论。

    1  ERCP后胰腺炎的发病率

欧美国家报道的ERCP后胰腺炎的发病率为1%~30%［1~4］，由于胰腺炎的认定标准和认定对象不同所产生的结果也会不同。关于ERCP后胰腺炎的发病率预期性研究比回顾性研究高出2~3倍，在不挑选对象的预期性研究时，胰腺炎的发病率为2%~9%。根据这个报道，ERCP后胰腺炎的发病率一般在5%左右算是正常。我们探讨的结果是，以诊断为目的实施ERCP的病例中，除外慢性胰腺炎和胆管结石的268例中，ERCP后胰腺炎为7例，占26%。参考国外的报道可以认为发病率是比较低的。

    2  ERCP后胰腺炎的诊断标准

ERCP后胰腺炎的诊断标准，如前面所说，怎样定义ERCP后胰腺炎以及按照什么样的标准统计认定发病率，运用怎样的诊断标准就是非常重要的问题了。现在我们国家ERCP后胰腺炎的诊断标准是沿用1991年Cotton的诊断标准，将ERCP后胰腺炎定义为ERCP术后出现持续性的胰腺炎相关的临床症状（如新出现的或加重的腹部疼痛），伴有术后24 h血清淀粉酶超过正常上限的3倍，并且需入院1天以上［5］。这个标准是胰腺炎发病患者的确诊标准，检查后24 h之内不能够确诊。虽然Cotton的诊断标准对ERCP后胰腺炎有最终的诊断作用，但是为了对ERCP后胰腺炎的患者早期得以诊断以及采取切实的治疗措施还是有必要采取其他的诊断标准。ERCP后胰腺炎的诊断标准的探讨：本组在除外慢性胰腺炎和胆管结石的以诊断为目的的268例ERCP患者中，ERCP后胰腺炎7例，占26%。这些患者均出现腹痛，出现时间从检查开始到检查后10 h之间，平均为5 h，经治疗除1例重症患者手术死亡外，余患者全部治愈。以早期诊断ERCP后胰腺炎为目的，在出现腹痛的病例中，于ERCP后5 h检测血清淀粉酶值（正常值为：<400 U/L）。胰腺炎发病的病例（以下称胰腺炎群）为（4865±3437）U/L，没有发生胰腺炎的病例（以下称非胰腺炎群）为（648±900）U/L。胰腺炎群显示有意义的高值，通过ROC曲线得到的淀粉酶的切断值为936 U/L，这个值是正常值上限的243倍。诊断考虑是胰腺炎的因素时，ERCP 5 h后的淀粉酶的基准值是正常上限的2倍，可以认为是合适的。同样ERCP后24 h检测的淀粉酶值，胰腺炎群为（5238±2573）U/L，非胰腺炎群为（570±947）U/L。胰腺炎群显示有意义的高值，通过ROC曲线得到淀粉酶的切断值为2187 U/L，这是正常上限的546倍，诊断考虑是胰腺炎的因素时，淀粉酶的基准值是正常上限的5倍，可以认为是合适的。ERCP后即使没有并发胰腺炎也会出现类似胰腺炎的腹痛和胰酶上升的情况。ERCP后胰腺炎发病的时间因人而异，胰腺炎发病的病例和没有发病的病例在胰腺炎早期很不容易确诊，我们通过探讨认为，ERCP后胰腺炎的诊断在临床上可将其分为疑似病例和确诊病例进行处理比较妥当。（1）确认上腹部有自发的疼痛和压痛；（2）ERCP 5 h后血清淀粉酶值为正常上限的2倍以上，满足以上2项的情况时可视为ERCP后胰腺炎的疑似病例；并按急性腺炎的标准开始治疗。然后在ERCP后24 h再次进行判断。（1）确认上腹部在ERCP后24 h有持续的自发的疼痛和压痛；（2）ERCP后24 h血清淀粉酶值为正常上限的5倍以上；（3）影像学检查提示有急性胰腺炎的表现。以上3项中有2项符合可以认定为ERCP后胰腺炎的确诊病例。

    3  ERCP后胰腺炎的危险因素及预防

    31  ERCP后胰腺炎的发病原因及危险因素  了解ERCP后胰腺炎的发病原因，对于预防胰腺炎来说是非常重要的。分析以往的报告，Freeman等总结患者的特征：年轻、女性，怀疑有十二指肠乳头功能不全，有复发性胰腺炎病史，有ERCP后胰腺炎病史，有慢性胰腺炎的存在等是ERCP后胰腺炎的危险因素［6，7］，在个人技术上：胰管造影实施实例，内镜下胰管切开病例，内镜下乳头气囊扩张病例，导管置入困难病例等是ERCP后胰腺炎的危险因素［8~10］。另一方面，胆总管狭窄病例，乳头旁憩室病例，内镜下乳头括约肌切开病例等，因诊断目的和治疗目的不同，不能明确的证明是胰腺炎的发病因素。另外从操作医生的经验和ERCP后胰腺炎发病危险性的相关性来讲，既有无相关性的报告，也有有经验的操作医生胰腺炎的发病率低的报告，没有取得统一的意见［11~13］，这应该与报告的对象及患者的群体的不同有关，值得今后做进一步的探讨。笔者探讨以诊断为目的的ERCP的患者，胰腺炎群和非胰腺炎群进行比较的话，单一因素比较多次胰管造影的病例胰腺炎群有意义的多。进行多变量分析的话，副胰管未开放（胰管造影过程中没有从副乳头流出造影剂），多次胰管造影等这些因素可以认为是胰腺炎发病的危险因素。关于胰管开放与否和造影次数的问题，频繁的造影因技术方面的原因造成十二指肠乳头的水肿，副胰管未开放的病例，副胰管不能流出胰液，胰管内压变高，是诱发胰腺炎的原因。所以，要尽量避免频繁的胰管造影，特别是副胰管未开放的病例，要努力做到减小对十二指肠乳头的刺激是有必要的。

    32  ERCP后胰腺炎的预防措施  ERCP后胰腺炎的预防对策有药物预防和胰管支架预防等方法。关于胰管支架到目前为止的报道认为，对ERCP后胰腺炎的高危人群的预防很有效。Singh等通过对481例的患者进行分析，支架置入的病例有1/3发生胰腺炎的危险，为了预防1例胰腺炎要在10例患者身上置入支架是否有必要，支架的成本是个问题，而且在所有的病例均置入支架也有很大的困难［14］。如前所述，像在副胰管未开放的病例等高危人群中支架的置入是有必要的，另外，也有很多关于通过药物预防的报告。现在认为比较有效的是甲磺酸加贝酯，其他的药物有：硝苯地平、利多卡因、非离子性造影剂、皮质类固醇、肝素等有一定的效果，硝酸甘油、头孢拉定、非甾体类消炎药、别嘌醇、生长抑素等认为是有效的［15~20］。今后还希望有大规模的临床实验。综上所述，在行ERCP的时候，对存在胰腺炎危险因素的病例要充分了解，在多种危险因素同时存在的时候尽量避免ERCP的检查，在必须检查的情况下可采取甲磺酸加贝酯的预防应用、胰管支架的预防性置入等措施，对胰腺炎的预防有很重要的意义。

    4  总结对ERCP后胰腺炎的危险因素的掌握是预防其发生的第一步，特别是那些具有多种危险因素的病例，对ERCP检查的必要性进行详细的探讨是非常重要的。另外，在ERCP操作过程中，应避免不必要的胰管造影和粗暴乳头操作，对那些高危人群还要积极地进行胰管支架的置入等预防措施，以诊断为目的的ERCP患者，5 h后血清淀粉酶值超过正常上限的2倍以上，24 h后血清淀粉酶值超过正常上限的5倍以上，就可以考虑为胰腺炎的可能。

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作者单位：111000 辽宁辽阳，辽阳市中心医院