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【摘要】 目的 评价经皮切割抽吸（PLD）联合盘内注射胶原酶（CNL）治疗腰椎间盘突出症的价值。方法 对78例腰椎间盘突出症患者行经皮切割抽吸术后再注射胶原酶于椎间盘内。结果 74例患者术后均获得满意效果，有效率达94.8%，其中包括15例有部分髓核组织突入椎管的患者。结论 PLD加CNL联合治疗腰椎间盘突出症是一种微创、安全、有效的方法。
【关键词】 经皮腰椎间盘切除术；化学溶核；椎间盘突出症
CT-guided percutaneous lumbar diskectomy combining with chemonucleolysis in treatment of lumbar disc herniation
XIANG Xin-ping,HU Mei-fang，ZHANG Yong-gang,et al.Department of Radiology,The Thirteenth Hospital of Wuhan,Wuhan 430100,China
［Abstract］ Objective To investigate the clinical effect of percutaneous lumbar diskectomy （PLD） combining with chemonucleolysis （CNL） by intranuclear injection of collagenase in the treatment of lumbar disc herniation. Methods 78 patients with lumbar disc herniation were treated by PLD combining with CNL.PLD procedures were performed with conventional ways,and following collagenase was injected into the lumbar disc.Results Excellent outcome was achieved in 74 cases,clinical success rate was 94.8%,it included 15 cases with nucleus pulposus intruding into vertebral canal.Conclusion PLD combining with CNL is more effective,safe and has less adverse reactions.It shows to have wide clinical indications in the treatment of lumbar disc herniation.
［Key words］ percutaneous lumbar diskectomy;chemonucleolysis;lumbar disc herniation
经皮腰椎间盘切割术（percutaneous lumber diskectomy,PLD）和盘内注射胶原酶化学溶核术（chemonucleolysis,CNL）在国内、外已广泛应用。PLD对于单纯包容性椎间盘突出症效果较好，对于病史较长，突出的髓核组织与神经根存在严重粘连或椎间盘突出程度较重，已有部分髓核组织脱入椎管的椎间盘突出症患者，单纯行PLD疗效不佳［1］。为了提高PLD疗效，我院对78例腰椎间盘突出症患者联合应用PLD加CNL取得了满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 78例患者，男41例，女37例，年龄24～61岁，平均45岁，其中单纯L4～5椎间盘突出症56例，包括44例包容性腰椎间盘突出症，12例髓核脱出型腰间盘突出症。单纯L5～S1椎间盘突出症16例，其中膨出型13例，髓核脱出型3例，同时有L4～5及L5～S1椎间盘突出症6例，均为包容性椎间盘突出。所有患者均符合以下标准：（1）持续性坐骨神经痛和腰腿痛，且保守治疗无效；（2）肌力下降、肌肉萎缩、皮温低；（3）直腿抬高试验阳性；（4）CT、MRI检查确诊。禁忌证：（1）严重的小关节退变，椎体滑脱；（2）椎间隙狭窄；（3）椎管肿瘤。设备：PLD器械一套，GE1800 Plus CT机一台。
1.2 方法 单纯L4～5椎间盘突出症患者侧卧于扫描床上，常规消毒铺巾，穿刺点为L4～5间盘水平棘突旁向外6～10 cm处，用1%利多卡因行局部麻醉，穿刺针与身体矢状面成45°角进入椎间盘后部，进床扫描确认后逐级置入扩张器、套管，保留套管，然后在套管内置入环锯，切割纤维环，并用负压吸引器吸出即可。然后在套管内置入静脉留置针，通过该针向已行PLD的椎间盘后部缓缓注入胶原酶300 u，注射完后拔管抽针，穿刺点处覆盖纱布加压止血10 min，嘱患者仰卧休息24 h。术后常规使用抗生素以预防感染。单纯L5～S1椎间盘突出症，由于髂骨翼的阻挡不能直接在L5～S1椎间盘平面穿刺，可借助腾氏体位法，其手术步骤方法及术后治疗与L4～5椎间盘相同。
2 结果
74例患者术后均获得满意效果，有效率达94.8%，其中包括15例有部分髓核组织突入椎管的患者。
3 讨论
3.1 PLD和CNL联合治疗腰椎间盘突出症的合理性和优势 PLD和CNL结合治疗腰椎间盘突出症，能充分发挥椎间取核和盘内溶核的协同作用。治疗过程中，首先通过椎间盘后侧方“开窗”切割抽取髓核，机械性地降低椎间盘内压，在此基础上，向盘内注射胶原酶，使残留的胶原纤维化学性溶解，因此使治疗机制在理论上更合理，临床疗效更高。本组联合治疗有效率达94.8%，有文献报道［2］单纯PLD或CNL为82.5%和79%。联合治疗范围扩大：原单纯PLD治疗突出游离椎间盘效果差，而通过联合治疗，胶原酶可渗入后纵韧带前方硬膜前间隙溶解突出游离的髓核。联合治疗降低了疼痛反应：联合治疗中，先切割抽吸后形成的空腔，可降低盘内压。本组疼痛反应仅为5%，对症处理1周后缓解。
3.2 联合治疗的技术问题 联合治疗的切吸术和溶核术是通过一个经皮通道完成，没有增加技术难度。只要遵循“适量、缓慢、间断”的方法，术后24 h保持治疗体位让溶解酶与髓核充分接触，就能达到预期效果。
3.3 术后康复训练 术后2～4周内可循序渐进进行腰背肌群的锻炼，逐渐适应正常的工作生活。
PLD与CNL联合治疗腰椎间盘突出症具有操作简单、疗效确切、适应证广、术后疼痛反应轻等特点。
【参考文献】
1 滕皋军.经皮腰椎间盘摘割术.南京：江苏科学技术出版社，2000，137.
2 孙国平，张彦舫，窦永充.经皮切割联合盘内注射治疗腰椎间盘突出症.放射学实践，2004，9：19.
作者单位：430100 湖北武汉，武汉市第十三医院放射科