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腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、纤维环破坏或松弛，髓核、纤维环突出，压迫或刺激硬膜囊、神经根所表现的一系列临床综合征。系常见病、多发病，是引起腰腿痛的最常见原因之一。近年来，随着生活水平及医疗水平的不断提高，使用经皮穿刺椎间盘旋切术（peycutaneous lumbar discectomy，PLD）治疗腰椎间盘突出症因其高效、微创、经济的优势逐渐得到普及，手术例数逐年增加，PLD术后复发的报道亦有上升趋势［1］。现将笔者自2002～2005年所经历的11例腰椎间盘突出症行PLD术后复发的原因分析报告如下。
1 临床资料
本组11例中男7例，女4例；年龄31～64岁，平均44岁；病史0.5～10年。术前均排除其他系统疾病，保守治疗2个月无效并经体检以及CT或MRI等影像学检查确诊：其中L4～5椎间盘突出3例，L5～S1椎间盘突出3例，L4～5合并L5～S1椎间盘突出5例。本组11例中，腰椎间盘突出合并轻度钙化2例，病程在1年内；合并重度钙化1例，病程6年；腰椎间盘突出合并侧隐窝相对狭窄1例，病程1年；髓核脱出1例，病程10年。手术方法：所有病例均使用南京英特雷公司生产的滕氏ITR-6型自动螺旋式椎间盘旋切仪，在800MA数字化胃肠机上行PLD术，术后制动，正规抗炎、保守治疗2周。复发时间：术后2个月4例，术后半年4例，术后1年3例。所有术后2个月内复发的病例病史均在4年以上。复发症状：均以腰痛并向下肢放射为首发症状，合并下肢麻木、感觉异常，其中4例可见肌肉萎缩。复发程度大都较术前略有减轻，有2例较术前加重。处理及预后：本组11例复诊后，经过全面检查除外其他新发疾病及手术并发症如椎间盘炎、局部血肿形成等。所有病例均先行正规保守治疗4周，其中5例经保守治疗症状消失，3例行二次PLD术，1例改行髓核胶原酶溶解术，2例转入外科手术。本组中9例病人经积极治疗后原有症状均得到缓解，其中8例随访半年无复发，另1例失去联系。另2例病人尚在治疗中。
2 讨论
2.1 椎间盘的解剖 椎间盘亦称椎间关节，是位于椎体之间的一层弹性软组织垫，由软骨板、纤维环、髓核三部分组成。软骨板附着于椎体上下面，为椎间盘提供营养；纤维环围绕髓核分层排列呈同心圆状，由较粗而丰富的胶原纤维和纤维软骨及少量蛋白多糖复合体组成，具有良好的弹性和韧性，既有一定范围的舒缩、伸屈、旋转度，又能限制脊柱过度运动；髓核位于软骨板和纤维环内，由纵横交错的纤维网状结构及软骨细胞和蛋白黏液样基质构成的弹性胶冻样物质。软骨板、纤维环、髓核的有机结合，使椎间盘成为协同脊柱完成各种生理功能的坚固整体的重要组成部分，对外力作用有很强的耐受性。
2.2 PLD术治疗腰椎间盘突出症的机制以及适应证、禁忌证 PLD术是近年来新起的治疗椎间盘突出症的新方法，最常用于腰椎间盘突出症的治疗。其原理主要是通过纤维环小开窗并切吸出部分髓核组织，使椎间盘内的有效容积相对增加，椎间盘内的压力随之降低或消失，解除了对椎间盘突出部分的挤压，使其有回缩和还纳的余地，缓解了对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激，从而达到消除症状的目的。以上机制可表示为：定位穿刺，植入工作套管→经套管利用环锯锯开纤维环开窗减压→引入旋切器取出部分髓核→压力改道释放→突出物对硬膜囊或神经根的压迫或刺激缓解或消除。
2.2.1 腰椎间盘突出症行PLD术的适应证 （1）腰背或骶髋部疼痛并向下肢放射痛，且腿痛重于腰痛；（2）下肢有无力或运动功能障碍；（3）下肢有麻木、感觉异常等感觉功能障碍；（4）有肌肉萎缩或足（趾）伸屈异常；（5）膝腱、跟腱反射异常，直腿抬高的特殊检查阳性；（6）经影像学检查为腰椎间盘膨出或突出并与临床症状相符合；（7）经2个月以上正规保守治疗无效或反复发作者。一般认为1～6条中具有2条以上阳性再加上7、8条，即可作为PLD手术对象。
2.2.2 腰椎间盘突出症行PLD术的禁忌证 （1）髓核脱出或髓核游离者；（2）病史长，突出椎间盘明显钙化者；（3）合并骨性侧隐窝、椎管狭窄、黄韧带肥厚以及椎小关节骨质增生内聚者；（4）外科手术后复发者；（5）穿刺径路感染，全身情况不佳者；（6）合并椎体滑脱、椎管肿瘤或其他病变者。应该说，禁忌证不是绝对的，如影像学上可见椎间盘钙化，但病史在1年以内，均可视为相对禁忌证而行PLD术。
2.3 PLD术后复发原因 对于PLD术后复发的病人，应认真询问病史，查找复发原因，并完善各项辅助检查，除外因手术引起的并发症。这里需要强调的是，不能过分依赖影像学检查评价疗效，大多数病人术后症状的缓解与影像学的改善并不平行，根据笔者的经验，影像学上能观察到突出物还纳的病例十分有限，但由于术后环内压力减轻，突出物与硬膜囊或神经根的关系由挤压变为至多相贴，症状仍能得到明显缓解或消失。所以不必过分拘泥于术后影像学上的改变，而应以病人症状和体检结果为主要参考依据。综合分析本组病人，笔者认为以下几个因素是PLD术后复发的主要原因。
2.3.1 术后康复因素 本组5例均为体力劳动者，首次PLD术后症状得到缓解，出院后未能遵守腰部制动、合理用腰、加强腰背肌锻炼等医嘱即过早进行体力劳动，此时椎间盘经PLD术后稳定性较差，腰部过早负重极易使髓核组织受压后通过手术通道向外突出，挤压硬膜囊或神经根，导致复发。
2.3.2 手术因素 本组中4例经保守治疗无效行二次手术，其中3例行PLD术，1例因患者拒绝改行髓核胶原酶溶解术。行PLD术的3例，经原通道穿刺到位后，利用环锯对纤维环开窗时仍有较大阻力，无空旷感，术中再次旋切出大量髓核组织，最多者近4g。这些都说明初次手术尚有发挥的空间。回顾该4例患者的首次手术，穿刺到位后工作套管过于深入，透视观察下，锯开纤维环时未见环锯突破，术者也诉突破感不强，说明此时是在纤维环内开窗，无法有效切吸出髓核组织，为受压的硬膜囊或神经根减压。Hijikata认为，保证纤维环开窗的足够大小，是PLD术成功的关键。所以本组病人术后因髓核组织尚多，减压窗口过小，纤维环内压力未能明显减轻，症状缓解犹如昙花一现，随着减压窗口的闭锁很快复发。
2.3.3 PLD术前适应证把握因素 本组中2例病人，因术前未能严格把握手术适应证，仅根据以往成功的经验，未经详细论证就盲目行PLD术，导致治疗后复发。回顾这2例病人，年龄较大，病史较长：1例58岁，起病6年；1例64岁，起病10年。其影像资料提示1例为髓核脱出，1例突出的椎间盘重度钙化。虽然首次PLD术后因椎间盘内压力仍有部分缓解而取得一定疗效，但由于突出的椎间盘钙化明显，无法还纳，以及髓核脱出后被纤维环卡压的问题不能解决，最后终致复发，且2例病人复发症状均较初诊时加重。最后经保守治疗无效转外科手术。
2.4 PLD术后复发的治疗 本组病例复诊后，做了详细的检查，除外手术并发症和其他疾病，予正规保守治疗4周，包括制动、平卧硬板床、佩带腰围、局部理疗、针灸推拿、牵引等，其中因术后康复因素造成复发的5例全部得到控制，症状消失，出院前与病人交流，嘱其严格执行医嘱，现随访半年无复发。4例因初次手术因素造成复发的，行二次手术。其中行PLD的3例进行了术式改良，术中力求环外、多点开窗，多方向旋切髓核，旋切完毕后利用30ml空针经工作套管抽吸减压，维持负压3～5min，拔管前从套管内滴注稀释后的利多卡因0.5ml，减轻局部炎症反应。另1例因拒绝PLD术而改行髓核胶原酶溶解术。经上述处理后正规抗炎、康复治疗2周，4例病人全部得到缓解。其中3例随访半年无复发，另有1例与其失去联系。2例因术前适应证把握不当致复发的，经过科室讨论决定转入外科手术，目前症状已明显缓解，正在康复中。
3 思考
遇到腰椎间盘突出症经PLD术后复发的病人，应系统检查，多方考虑，尤其应注意询问病史及回顾既往资料，认真查找首次治疗失败的原因，积极施治。不能掩耳盗铃，掩盖自身的失误。这其中术前适应证的严格把握显得尤为重要，本组11例中转入外科治疗的2例，如在术前能详细论证、客观评价行PLD术的可行性，而不是凭借既往成功的经验臆断疗效，则病人完全可以不用二次手术。PLD术中胆大心细地操作，有效开窗减压，也是保证疗效的重要因素。另外需要引起注意的是，腰椎间盘突出症的康复阶段尤为重要，必须建立随访机制，为病人提供康复阶段的医疗指导，避免术后复发。
【参考文献】
1 王希锐.椎间盘突出症的介入治疗.北京：人民军医出版社，2002，3.
作者单位： 550005 贵州贵阳，武警贵州省总队医院放射科
(编辑：汪 洋)