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【摘要】 目的 探讨体外震波碎石（ESWL）治疗上尿路结石42例失败的原因和处理。方法 分析ESWL治疗上尿路结石42例的临床资料。结果 42例均为患侧肾重度积水，35例行肾切除术。结论 ESWL治疗后尽可能给予抗生素治疗，多饮水，定期复查超声和腹部X线平片，了解结石及肾积水情况。如果经多次碎石治疗后，结石大小、位置无变化，应尽早手术治疗，解除梗阻。
【关键词】 体外震波碎石治疗；上尿路结石；肾功能丧失；原因；预防
体外震波碎石（extracoreal shock wave lithotripacy,ESWL）是利用体外冲击波聚焦后击碎体内的结石，使之随尿液排出体外。随着体外碎石机的普及，ESWL治疗在医院广泛开展［1］。在患者心目中，认为只要碎石了，就不需要手术，加之基层医院，患者多数是门诊治疗，碎石都是超声医生操作，专业知识的欠缺，对患者碎石术后的注意事项告知不足，患者认为只要腰部不疼痛了，结石就排出了，就不复诊了。几年后检查，已形成患侧肾脏重度积水。我科自1998年以来共收治肾输尿管结石致肾重度积水病例42例，均有ESWL治疗史。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例，临床症状以腰痛12例，腰胀不适23例，无明显症状体检发现7例，其中男28例，女14例，年龄11～63岁，肾盂输尿管连接部11例，髂血管部14例，输尿管下段17例；左侧19例，右侧23例；合并患侧肾多发结石31例，单纯输尿管结石11例。均有ESWL治疗史，碎2次的有32例，碎3次以上有10例；院外治疗31例，我院治疗11例，时间均在2年以上。术前均行B超检查，提示患侧肾重度积水，皮质菲薄，结石以上输尿管扩张。IVU检查患侧肾不显影35例，对侧肾功能均正常，CT提示患侧肾重度积水，皮质菲薄，膀胱镜22例，逆行插管受阻18例。
1.2 治疗方法 本组42例患者均在持续硬膜外腔阻滞下手术，术中病理所见：结石大小在0.8～2.5 cm，表面不光滑，结石周围壁炎性增生，肉芽肿和纤维包裹，结石以上输尿管明显扩张、管壁增厚。7例行结石取出术、肉芽组织切除术，35例均行肾输尿管切除术。
2 结果
本组35例均行肾输尿管切除术，术后3个月随访健肾无异常。7例行结石取出术、肉芽组织切除术，放置双J管2个月，术后随访患侧肾积水明显改善。
3 讨论
由于ESWL具有微侵入性，痛苦小，费用低，安全高效，不需麻醉，可在门诊治疗，已在各级医院广泛采用，且已上升为输尿管结石治疗的首选方法，虽然成功率较高，但仍然有一定的失败率，尤其是结石致肾功能丧失，应值得临床医生重视。
分析失败的原因可分为以下几类：（1）结石以下尿路存在器质性梗阻。（2）结石较大，直径大于1.0 cm效果差，容易形成“石街”致上尿路梗阻，本组42例结石横径均＞0.8 cm。（3）结石部位：中下段的结石与骶髂骨重叠，解剖结构决定输尿管下段结石ESWL疗效差。（4）结石的成分：最容易碎的是感染石（磷酸镁铵石）和尿酸，最不容易碎的是胱氨酸石，草酸钙和尿酸钙结石介于二者之间。（5）结石停留时间：结石嵌顿时间较长，局部发炎，粘连，结石被包裹。（6）肠道内粪气干扰，影响输尿管蠕动。（7）肾功能差者ESWL疗效差。此外，肾绞痛发作期间，结石移动，与输尿管黏膜摩擦，造成黏膜充血、水肿，结石表面不光滑，边缘呈锯齿状或虫蚀状，与输尿管内壁形成医源性损伤，致结石周围管壁出现继发的急慢性炎症反应，形成炎性增生，肉芽肿和纤维包裹，结石不能移动，也就不会出现腰痛了，而对患者来说，误以为结石排出了，也就不就医了。相反，结石及肉芽组织的梗阻，形成慢性肾后性机械性梗阻，肾积水最后致肾功能丧失。
肾脏、输尿管结石的自行排出过程受以下因素影响［2］：（1）结石的大小。（2）输尿管的生理狭窄。（3）输尿管的蠕动。（4）局部组织感染水肿。（5）输尿管痉挛。而结石的排出过程最为主要的两个条件在于提高输尿管结石上方的静水压力和减少结石部位的阻力。因此，适当增加尿量，有效地控制感染以及继发水肿，可以改变结石及其碎片的排出条件。ESWL治疗只是第一步，第二步是尽快排出粉碎的结石，如果不及时控制炎症，减少排出的阻力，结石也很难排出，临床常见肉芽组织包裹粉碎的结石，并以此为梗阻部位。所以碎石后需及时抗炎及增加尿量显得尤为重要，当然这是临床专科医生所要解决的。
对此，我们针对此类门诊行ESWL治疗的患者，需要做到如下几点：（1）对于肾绞痛发作期间和碎石后，必须抗生素治疗2～7天，减少黏膜炎症反应，防止肉芽组织增生、包裹结石。（2）多饮水，多运动，口服排石冲剂，尽可能输液，保证充足的尿量，以利于结石及时排出，观察尿液是否含有结石沉渣。（3）定期复查超声和腹部X线平片，了解结石及肾积水情况。（4）碎石医生应和泌尿外科医生合作，保持联系，最好是住院治疗。（5）如果经多次碎石治疗后，结石位置、大小无变化，应及时采取输尿管镜钬激光、气压弹道碎石或开放手术治疗，尽早解除梗阻，以防止肾功能进一步损害。
【参考文献】
1 韩海，李逊，吴志坚.ESWL治疗原位输尿管结石失败的原因及处理.临床泌尿外科杂志，2007，6：475-476.
2 吴阶平.泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2005，806-809.
作者单位：636150 四川宣汉，宣汉县中西医结合医院外一科