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【摘要】 目的 探讨有机磷农药中毒抢救治疗的有效方法及经验。方法 总结2006年4月～2007年10月我科诊治有机磷农药重度中毒患者临床资料，进行分析讨论。结果 有机磷农药重度中毒患者约占同期中毒患者的33%（28/85），超大剂量阿托品解毒抢救成功率高占93%（26/28）。结论 反复彻底洗胃、超常规剂量阿托品解毒、积极通气是成功救治有机磷农药重度中毒患者的有效措施。
【关键词】 有机磷农药；重度中毒；抢救体会
有机磷农药中毒在我国农村常见，多因误服、自服或污染食物导致中毒。重毒及剧毒类有机磷农药，其毒性极大，中毒后发病急，病情变化快，病死率极高。我院急救中心于2006年4月～2007年10月，先后接诊有机磷农药中毒患者85例，其中重度中毒患者28例。26例经快速洗胃，超大剂量阿托品及解磷定反复静脉给药，不定期吸痰，气管插管辅助机械通气，对症支持抢救后，脱离险情，病情趋于平稳，转临床科室进一步治疗；2例因来院时呼吸心搏已骤停，经心肺复苏抢救无效死亡。现将抢救治疗体会报告如下。
1 典型病例
患者，女，33岁，咸阳市区农民，昏睡伴口吐白沫1 h，于2006年11月3日上午6时入我院急诊。当日5时左右因家务事自服农药3911约150 ml，而后胡言乱语、遂进入嗜睡状，家人发现时已呼之不应、口吐白沫，有大蒜味，即叫120速送我院。查体：T 37 ℃，P 60次/min，R 25次/min，BP 90/60 mm Hg，神志不清、头发湿、颜面满布汗珠，双瞳孔缩小，直径约1.5 mm，光反射迟钝，唇绀、口含白沫、牙关紧闭。胸腹皮肤湿润，双肺呼吸音粗，散在干湿啰音，心率慢，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音未闻及。四肢软瘫，肌力Ⅰ～Ⅱ级，各种神经反射未引出。入院初步诊断：急性有机磷农药3911重度中毒。
入院后快速脱衣、清洗皮肤及头发，并给温水洗胃，先用阿托品5 mg静注，10 mg入葡萄糖溶液500 ml静滴，解磷定0.5 g静注，1.0 g入生理盐水500 ml静滴，清理通畅呼吸道，反复吸痰、低流量吸氧，留置导尿，心电监护，同时向家属告病危。6∶10开始阿托品10 mg静注1次/10 min，解磷定0.5 g静注1次/30 min；6∶30阿托品加量至15 mg静注1次/5 min。7∶30患者瞳孔开始散大至4 mm、光反射仍迟钝，皮肤变干，肺部湿鸣减少，时而烦躁，但面色仍苍白，尚未阿托品化。7∶40患者突然喉头痉挛，面色发绀，呼吸极度困难，即给尼克刹米0.375 g静注、碳酸氢钠50 ml静注，迅速气管插管、辅助机械通气后，呼吸衰竭症状缓解。然而后续出现体温不升、昏迷加深，不时肌束颤抖，尿液呈红色，吸出血痰，考虑中毒再度加深并有脏器功能损伤，急查胆碱酯酶活力在20%以下。8∶00加大阿托品用量至20 mg静注1次/5 min，同时给以西咪替丁及止血药物静滴、输注白蛋白和同型血浆，对症支持、改善肾功。9∶30血压升至120/80 mm Hg、心率增加至120次/min，体温仍不升，瞳孔直径约4.5 mm、光反射消失，肺部湿鸣基本消失。继续反复大剂量应用阿托品及解磷定静注，直至2006年11月4日晨2∶30患者才出现发热（38 ℃）、面色潮红，瞳孔散大至5.5 mm、光反射恢复，心率增加至130次/min，极度烦躁不安，呈现阿托品化征象，此时阿托品用量已达3500 mg。即逐步减少阿托品用量、维持给药，相应给以对症支持处理。3∶20患者生命体征基本恢复正常，病情趋于平稳，转入临床科室进一步恢复治疗。
2 抢救治疗体会
急性重度有机磷中毒是内科常见危急重症，病情发展迅速、死亡率高。中毒发生时，应立即脱离现场、快速脱去污染衣物、清洗皮肤毛发，给予催吐、洗胃。第一次洗完胃后应留置胃管，12 h后再行洗胃，达到彻底清理。有条件的行血液灌注效果较好。转送途中，要保持呼吸道通畅，并给阿托品及复能剂治疗，吸氧、吸痰，严密观察生命体征［1］。
昏迷患者及有呼吸衰竭征象者，先给气管插管，R<8次/min，即行辅助机械通气（用AC、SIMV模式），并保持呼吸道湿润通畅。喉头水肿及肺水肿者，给以适量利尿剂及糖皮质激素治疗。
阿托品是有机磷中毒的有效解毒药物，应早期、足量（超量）、反复给药，快速达到阿托品化，并维持足够用药时间，防止中毒反跳。同时，应及时配合应用胆碱酯酶复能剂，以增进互补疗效。阿托品化（皮肤干燥、面色潮红、瞳孔散大、心率增快达120～140次/min、肺部啰音消失、意识障碍减轻）后应减量维持并逐步减量、停药，防止中毒。患者的成功抢救，启发我们：只要诊断明确，就可超常量应用阿托品，直至阿托品化，而不能硬搬书本，延误抢救。
重度有机磷中毒患者多死于脑水肿、中枢性呼吸衰竭及心力衰竭等并发症，应积极防治。脑水肿发生时，采取吸氧、头部降温，应用激素、甘露醇脱水及改善脑功能；并发ARDS时，宜限制输液量，给予利尿剂及大量激素治疗；有中毒性心肌损害时，应早期、大量、短程应用激素，Q-T间期延长者，适当补钾补镁，合并室性心动过速应首选异丙肾上腺素治疗。
急性有机磷中毒症状消失后应随时注意中间综合征及迟发性神经病的防治，并给予适当抗炎、预防肺部感染，注意纠正酸中毒和电解质失衡，尤其是低钠和低钾。保证日能量供给1.0～1.5 kcal。同时，注意保护肾功，适量应用制酸及止血药物，以防止应激性溃疡发生，促进患者早日康复。
【参考文献】
1 陆一鸣.急症与急救.北京：人民卫生出版社，2004，132-134.
作者单位：712000 陕西咸阳，中铁二十局中心医院