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【摘要】 目的 观察短期普伐他汀治疗对慢性心力衰竭患者血浆肿瘤坏死因子（TNF-α）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）和白介素-6（IL-6）的影响，并分离外周血单个核细胞（PBMC），观察普伐他汀对单核细胞分泌IL-6的影响，探讨普伐他汀在慢性心力衰竭中的作用。方法 32例慢性心力衰竭患者被随机分为A、B两组。A组接受常规治疗（对照组，n=14），B组在常规治疗的基础上加用普伐他汀20 mg/d治疗2周（普伐他汀治疗组，n=18）。在治疗前后分别检测左室舒张末期内径（LVED）和射血分数（LVEF）、血浆TNF-α、hs-CRP和IL-6的浓度，同时分离外周血单个核细胞，检测培养上清液IL-6的浓度。心功能测定是应用彩色超声诊断仪进行左室功能的测定，LVEF应用Simpson法在四腔心切面测定。血浆TNF-α、IL-6和上清液IL-6的浓度，均采用夹心酶联免疫吸附测定法（enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA）测定。结果 经治疗2周后，对照组的血脂水平无显著性变化。与治疗前相比，普伐他汀治疗组中慢性心力衰竭患者的TC和LDL明显下降，差异有显著性（P<0.05）。与治疗前比较，对照组和普伐他汀组LVEF均未达到显著性差异。经治疗2周后，与治疗前比较，对照组和普伐他汀治疗组血浆hs-CRP水平、TNF-α浓度、IL-6浓度均显著降低（P<0.01）。与对照组相比，普伐他汀组血浆hs-CRP水平、TNF-α浓度以及IL-6浓度下降更为明显（P<0.05）。与治疗前比较，对照组和普伐他汀治疗组外周血单个核细胞分泌的IL-6浓度均显著下降（P<0.01）。与对照组相比，外周血单个核细胞分泌的IL-6浓度下降更为明显（P<0.05）。结论 普伐他汀短期治疗充血性心力衰竭能够降低血浆hs-CRP、TNF-α、IL-6，并可抑制外周血单个核细胞分泌IL-6，但不影响患者的心功能。提示普伐他汀在慢性心力衰竭中具有抗炎作用，可能与抑制单核细胞的活性有关。
【关键词】 充血性心力衰竭 普伐他汀 肿瘤坏死因子α 高敏C反应蛋白 白介素-6
Effect of pravastatin short term treatment on inflammatory factor for congestive heart failure
LI Yan-fang,WANG Xiu-ying,ZHANG Yi,et al.The Eighth Hospital of Changsha,Changsha 410100,China
［Abstract］ Objective To investigate the effects of pravastatin short term treatment on tumor necrosis factor-α（TNF-α）,high sensitivity C-reactive protein（hs-CRP） as well as IL-6 in patients with congestive heart failure（CHF）.The peripheral blood mononuclear cells（PBMC） were isolated to measure the supernatant IL-6 after treatment with pravastatin.Methods A total of 32 patients with CHF were randomly divided into pravastatin group（pravastatin 20 mg/d） on top of standard therapy（n=18） and control group （standard therapy,n=14） and followed up two weeks.The changes on cardiac function,plasma TNF-α level,hs-CRP,and IL-6 were determined before and after therapy,at the same time,IL-6 secretion were measured by PBMC culturing.The levels of TNF-α,IL-6 in plasma and IL-6 in supernatants of PBMC were measured by enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA）.Results The serum cholesterol level was significantly decreased after two weeks treatment with pravastatin（P＜0.05）.No significant changes in LVEF was observed in both control and treatment group.The levels of hs-CRP，TNF-α and IL-6 were significantly decreased in both group after 2 weeks treatment（P<0.01）,and the decreases were more prominent in the pravastatin group compared to the control group（P<0.05）.IL-6 secretion by PBMC from patients with CHF were decreased in both group（P<0.01）,with more decrease in the pravastatin group compared to control group（P＜0.05）.Conclusion Short term pravastatin treatment can reduce the plasma levels of TNF-α,hs-CRP,and IL-6 in CHF,in addition,pravastatin significantly inhibited IL-6 secretion by PBMC from patients with CHF,which may contribute to the anti-inflammatory effect of pravastatin.
［Key words］ congestive heart failure；pravastatin；tumor necrosis factor-α；high-sensitivity C-reactive protein；IL-6
慢性心力衰竭是各种心脏疾病发展至晚期或终末期的表现。在某种意义上，可以被认为是一种神经内分泌失衡状态，炎症因子内皮功能失调及氧化应激等机制参与了心力衰竭的进展。许多研究发现：他汀类药物不仅可以降低缺血性心力衰竭的病死率，还有望用于非缺血性心力衰竭的治疗，这可能与他汀类药物一系列独立于调脂以外的作用有直接的关系。本实验旨在研究在常规治疗组的基础上短期运用他汀类药物（普伐他汀）,能进一步降低慢性心力衰竭患者血浆和外周单核细胞的细胞因子浓度，这可能为今后慢性心力衰竭防治提供新的思路。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者来源于2006年4月至2007年12月在湘雅二医院心内科、长沙市第八医院心内科和老干科住院的心功能Ⅱ级或Ⅲ级的慢性心力衰竭患者。诊断标准及心功能分级参照美国纽约心脏学会心功能分级标准。剔除资料不完整者后，共有32例患者纳入了研究。所有患者在入院前1个月未服用任何降脂药物，患者在入院次日空腹抽血后随机分为A、B两组，A组为对照组，共14例，其中男13例，女1例，平均年龄69.3岁，予以常规治疗但不用普伐他汀。B组为普伐他汀治疗组，共18例，其中男15例，女3例，平均年龄74.5岁，该组在常规治疗的基础上加用普伐他汀（美百乐镇，上海三共制药有限公司）20 mg/d。治疗前后分别检测血脂、肝肾功能、高敏C反应蛋白（high sensitivity C- reactive protein,hs-CRP）、TNF-α、IL-6等生化及验证指标，并抽外周血10 ml进行单个核细胞培养。
慢性心力衰竭患者心功能的判定，临床上仍采用传统的美国纽约心脏学会（NYHA）分级法。
以下情况予以剔除：恶性肿瘤；合并严重肝肾功能不全、慢性肺部疾患、感染性疾病、自身免疫性疾病或结缔组织病；严重高脂血症需立即进行降脂治疗者；应用炎症抑制药物而不能中止者。
1.2 方法
1.2.1 标本处理 严格无菌条件下取清晨空腹肘静脉血10 ml注入肝素抗凝管，以分离单个核细胞。并同时抽静脉血分离血浆，一部分存于-70 ℃备用，一部分用于检测血浆总胆固醇（total cholesterol,TC）、甘油三酯（triglyceride,TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol,HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol,LDL-C）、血红蛋白、白细胞和血小板计数、肝肾功能、hs-CRP等指标（检验科专人质控）。
1.2.2 左室射血分数（LVEF）测定 采用美国HP-8500GP型彩色多普勒二维超声显像仪，在治疗前后测定左室容积和左室射血分数，所有数据均由同一名医师测量。
1.2.3 细胞的分离和培养 人单个核细胞的分离和培养方法如下：在无菌操作治疗前后取慢性充血性心力衰竭患者外周静脉血10 ml，注入含肝素的无菌抗凝管，加入等体积的PBS液，混匀稀释。沿管壁徐徐将稀释的抗凝血加入盛有淋巴细胞分离液的透明无菌离心管中（体积比2∶1）。2 000 r/min水平离心20 min。离心后，用较大量的PBS液离心洗涤单个核细胞2次，最后用RPMI 1640培养基离心洗涤1次，每次离心速度均为1 500 r/min，时间为10 min。最后去除洗涤液，加入1 ml完全培养基，混匀。进行细胞计数，并用2%台盼兰染色以计算存活细胞数，加入100 ng/ml脂多糖（lipopolysaccharide,LPS）刺激24 h。将细胞置入37 ℃、5% CO2培养箱培养24 h，离心收集上清液，保存于-70 ℃冰箱待测。
1.2.4 血脂测定 （1）TC、TG测定：采用酶法测定血浆TC和TG浓度。（2）HDL-C、LDL-C测定：采用化学遮蔽法测定血浆HDL-C和LDL-C。
1.2.5 hs-CRP的测定 血标本送我院检验科用免疫透射比浊法测定血清hs-CRP浓度（正常值0~3 mg/L）。hs-CRP试剂由日本第一株式会社提供，测定灵敏度为0.1 mg/L。此指标测定过程在日本日立公司声场的7600-020全自动生化仪上进行。批间、批内变异系数控制在5.5%和3.5%以内。
1.2.6 TNF-α的测定 血浆和培养上清液的TNF-α检测采用夹心酶联吸附测定法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）。试剂盒购自深圳晶美生物制剂公司，最小浓度为3 pg/ml;板内、板间变异系数均<9.9%。所有标本均设复孔，严格按照操作规程进行检测。
1.2.7 IL-6的测定 血浆和培养上清液的IL-6检测采用夹心酶联吸附测定法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）。试剂盒购自深圳晶美生物制剂公司，最小浓度为3 pg/ml;板内、板间变异系数均<9.9%。所有标本均设复孔，严格按照操作规程进行检测。
1.3 统计学方法 所有实验数据均输入SPSS 13.0统计软件包进行统计分析，对主要指标进行正态性检验，正态分布的各计量资料均以均数±标准差（±s）表示。两组间比较采用独立t检验，配对资料治疗前后比较使用配对t检验。计数资料组间比较采用χ2检验，四格表理论频数小于5时，采用Fisher’s确切概率计算法。双侧P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 一般资料比较 对两组研究进行了基本资料的收集和比较，两组间一般资料比较差异无显著性，见表1。
2.2 普伐他汀对慢性心力衰竭患者血脂的影响 如表2所示，普伐他汀治疗组和对照组的基础血脂水平差异无显著性。经治疗2周后，对照组的血脂水平无显著性变化。与治疗前相比，普伐他汀治疗组对慢性心力衰竭患者的TC和LDL明显下降，差异有显著性（P<0.05）。表1 两组研究对象的一般资料比较表2 普伐他汀对慢性心力衰竭患者血脂的影响
2.3 普伐他汀对慢性心力衰竭患者心功能的影响 见表3。治疗前，对照组和普伐他汀组患者左心室内径分别为（64.8±8.3）mm和（65.7±7.8）mm,LVEF分别为（37.2±12.5）%和（36.4±11.2）%,两组间无明显差异。经治疗2周后，对照组左心室内径缩小至（63.3±9.5）mm，普伐他汀组左心室内径缩小至（64.0±8.3）mm,治疗前后两组间无明显差异。经治疗2周后，对照组LVEF增加至（38.5±10.6）%,普伐他汀组LVEF增加至（37.9±9.5）%，治疗前后两组间无明显差异。
2.4 普伐他汀对慢性心力衰竭患者炎症因子的影响 见表4。表3 普伐他汀对慢性心力衰竭患者心功能的影响 注：LVED：左室舒张末期内径；LVEF：左室射血分数表4 普伐他汀对慢性心力衰竭患者炎症因子的影响 经治疗2周后，与治疗前比较，对照组和普伐他汀治疗组血浆hs-CRP水平均显著下降［（8.33±2.42）mg/L vs.（6.35±1.64）mg/L，P<0.01;（8.05±2.65）mg/L vs.（4.66±1.53）mg/L，P<0.01］，对照组和普伐他汀治疗组血浆TNF-α浓度均显著下降［（286±44）pg/ml vs.（230±68）pg/ml，P<0.01;（291±55）pg/ml vs.（190±63）pg/ml，P<0.01］，血浆IL-6浓度均显著降低［（233±62）pg/ml vs.（186±56）pg/ml，P<0.01;（257±72）pg/ml vs.（179±59）pg/ml，P<0.01］。与对照组相比，普伐他汀组血浆hs-CRP水平、血浆TNF-α浓度以及血浆IL-6浓度下降更为明显（P<0.05）。经治疗2周后，与治疗前比较，对照组和普伐他汀治疗组外周血单个核细胞分泌的IL-6浓度均显著下降［（245±84）pg/ml vs.（204±75）pg/ml，P<0.01；（245±65）pg/ml vs.（175±53）pg/ml，P<0.01］。与对照组相比，外周血单个核细胞分泌的IL-6浓度下降更为明显（P<0.05）。
3 讨论
他汀类药物是3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（hydroxy-methyl-glutaryl coenzyme A,HMG-CoA）还原酶抑制剂，抑制胆固醇合成，并且由于肝细胞内胆固醇水平下降，反馈性上调LDL-C受体水平，加速清除循环中的LDL颗粒，从而减低血浆中的LDL-C水平。临床上已作为有效的常规降脂药物，不仅可明显延缓和逆转动脉粥样硬化，而且降低严重心脑血管事件。本研究观察了普伐他汀短期治疗对慢性充血性心力衰竭患者血脂的影响，结果显示普伐他汀能够降低血脂水平。
本研究结果显示普伐他汀在慢性心力衰竭中对心功能改善不明显，这与最近Corona研究结果是一致的［1］。他汀类药物在慢性心力衰竭中作用一直是有争议的，它在心力衰竭有利的方面表现在：（1）他汀类药物通过稳定斑块，减少冠脉事件及心力衰竭的发生，改善心血管病预后，因此推测其治疗冠心病并发心力衰竭患者也可能有利［2］。（2）通过改善细胞功能，促进缺血肢体新生血管形成，下调血管紧张素Ⅱ受体（AT1），从而改善心室重构及心功能；心力衰竭时存在交感神经的亢进和自主神经的失调，而他汀类药物具有调节自主神经平衡的作用，他汀类药物还通过恢复自主神经功能，降低心力衰竭中炎性因子分泌等，有利于心力衰竭中的作用［2~4］。（3）心力衰竭时存在着Rac1和NADPH氧化酶的上调，Rac1和巨噬细胞型NADPH氧化酶是形成氧自由基的重要成分，氧自由基增加是导致心力衰竭加重的重要因素，已表明氧自由基的增加与左室的肥厚及收缩功能的减低直接相关,而他汀类有下调Rac1和NADPH氧化酶活性作用［5］，他汀类药物能抑制异丙类固醇合成，此类固醇对分子转录有限速作用，如Rho、Rac、Ras，通常抑制Rho导致内皮NO产生，降低内皮素-1的表达从而改善内皮功能。同样他汀能够降低Rac，降低心脏氧化应激，从而改善心功能［6］。
慢性心力衰竭患者应用他汀类的潜在不利影响：有研究观察他汀在心力衰竭治疗期间辅酶Q-10的浓度会降低，而辅酶Q-10是线粒体氧化磷酸化的辅酶，是一种潜在的抗氧化剂,氧化自由基生成增多可促进心力衰竭的发生。他汀类治疗慢性心力衰竭的获益是否大于可能产生的不良反应，目前尚不清楚，需更多大规模他汀类治疗慢性心力衰竭的前瞻性随机对照临床研究来证实。
本研究进一步探讨他汀类药物治疗对慢性充血性心力衰竭患者炎症因子、单核细胞活化的影响，从而证实他汀类药物具有独立于降脂以外的多效性作用,即抗炎作用。
心力衰竭时，细胞及体液免疫系统存在不同程度的异常，表现为细胞因子水平表达的增加，并与心力衰竭严重程度及预后相关。有研究观察到，TNF-α、IL-6、IL-1、CRP、黏附因子、自身抗体、内皮素-1等与慢性心力衰竭的发生发展密切相关［7］。
TNF-α对心脏的影响主要表现为以下几个方面:（1）降低心肌收缩力；（2）诱发心室重构；（3）促发心肌细胞凋亡；（4）TNF-α与恶病质。与TNF-α相类似，IL-6参与CHF的途径也是抑制心肌收缩力、诱导心室重构及诱发心肌细胞凋亡。CRP是一种经典的炎症急性时相反应物，是人体非特异性炎症的最敏感标志物之一，可反映机体内炎症的活动程度，在临床上被用于评价感染状态，在慢性心力衰竭患者中也可观察到血浆CRP水平的升高［8］。
为进一步证实他汀类药物的抗炎作用，我们还研究发现普伐他汀能够抑制外周血单个核细胞分泌IL-6，提示他汀类药物的抗炎作用可能与抑制循环中单个核细胞的活化有关。
尽管目前研究都已经证实了他汀类药物具有抗炎作用，但其抗炎机制尚不十分清楚。有研究认为他汀类药物的抗炎作用与其降脂作用有关［9］，他汀类药物降脂治疗可降低循环中LDL颗粒的滞留时间，导致氧化LDL生成减少，氧化LDL是炎症的一个重要的刺激因子，能刺激多种趋化因子和细胞因子的表达和分泌，因此推测他汀类药物可通过减少循环中氧化LDL，从而抑制继发的炎症反应。其次，他汀类可减弱炎症细胞向斑块内的趋化和聚集，抑制巨噬细胞可溶性细胞间黏附分子及基质金属蛋白酶的表达，降低血浆TNF-α、IL-6和C反应蛋白的水平，从而减慢心肌损伤的过程，保护和改善心力衰竭患者的心功能。
目前，他汀类药物的抗炎作用是否与他汀类治疗慢性心力衰竭的临床益处有关仍无定论。我们的研究因观察周期短，样本含量小，并且未能对患者进行随诊，故不能提供确切的信息，需进一步大规模的临床循证证据来证实。
总之，短期应用他汀类药物治疗，可以适度降低胆固醇，并降低慢性心力衰竭患者炎症因子。故在防治慢性心力衰竭中，加用他汀类药物，为临床提供了一个新的辅助用药，但是远期疗效仍有待进一步观察。
【参考文献】
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作者单位：410100 湖南长沙，长沙市第八医院内二科