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【摘要】 目的 比较靶控输注（target-controlled infusion，TCI）丙泊酚在内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）麻醉中对正常体重者和肥胖患者呼吸的影响以及两组之间诱导和维持丙泊酚TCI浓度的差别。方法 按体重指数将患者分为两组：正常体重组和肥胖组。正常体重组和肥胖组术中诱导丙泊酚TCI浓度分别为（5.00±0.82）μg/ml和（3.68±0.76）μg/ml，而两组术中维持的丙泊酚TCI浓度分别为（4.46±0.66）μg/ml和（3.20±0.6）μg/ml。术中监测SpO2。结果 丙泊酚TCI全凭静脉麻醉方法用于肥胖患者ERCP术麻醉时，术中肥胖患者SpO2下降到90%以下的比例明显高于正常体重患者（P<0.05），丙泊酚TCI浓度与正常体重者比较相对要低（P<0.05），呼吸抑制比例高。结论 丙泊酚TCI麻醉并不是一种很适合肥胖患者ERCP麻醉的方法，尤其不适合重度肥胖者，其风险性较大。
【关键词】 肥胖；靶控输注；丙泊酚；内镜逆行胰胆管造影术
随着人们生活水平的不断提高，肥胖已经成为一个社会问题，我们在麻醉的过程中也会遇到越来越多的肥胖患者。在我们用丙泊酚TCI对行ERCP的患者进行麻醉的过程中，发现SpO2下降的患者大多是肥胖者，且肥胖者需要的TCI浓度较正常体重者低。本研究通过比较用靶控输注丙泊酚对行ERCP术的患者进行麻醉时，肥胖患者和正常体重患者的诱导、维持的丙泊酚TCI浓度和SpO2下降发生比例的差别，探讨靶控输注丙泊酚用于肥胖患者ERCP麻醉的安全性和相对的安全剂量。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2007年3～9月择期麻醉行ERCP术的成年（18~74岁）患者中选择ASAⅠ～Ⅱ级，无严重心、肺、肾及中枢神经系统疾病的患者112例，根据体重指数［1］［体重指数=体重（kg）/身高2（m2）］分为正常体重组（A组，体重指数18.5~25 kg/m2）64例（男/女=39/25）和肥胖组（B组，体重指数>25 kg/m2）48例（男/女=31/17）。术前签署知情同意书，建立静脉通路，给予丁溴东莨菪碱20 mg肌肉注射。术中患者取俯卧位，头偏向右侧，鼻导管吸氧3 L/min。
1.2 方法 采用靶控输注（Grassby 3500型靶控输注泵）丙泊酚（AstrZeneca的50 ml∶500 mg规格的得普利麻）全凭静脉麻醉，以3.0 μg/ml的TCI浓度开始诱导，诱导过程逐步加大丙泊酚TCI浓度，直到睫毛反射消失。诱导完成后适当降低丙泊酚TCI浓度维持麻醉。
1.3 监测指标 于麻醉前记录基础SpO2，记录诱导后、结束时、苏醒时、术中最低值SpO2，和5个时间点的无创血压（NBP）、心率（HR）值及心电图。同时记录诱导及维持麻醉的丙泊酚的TCI浓度。
1.4 SpO2下降标准 SpO2低于90%达10 s。
1.5 统计学方法 数据用均数±标准差（±s）表示，计量资料用U检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 患者年龄、性别比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术前、诱导后及苏醒后的ＳpＯ２均在９５％以上，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 两组丙泊酚诱导效果比较 A组术中诱导的丙泊酚TCI浓度（5.00±0.82）μg/ml，维持的丙泊酚TCI浓度为（4.46±0.66）μg/ml，术中仅1例患者因麻醉过浅在进内镜时出现喉痉挛，出现SpO2低于90%，比例1.56%；而B组手术过程中诱导TCI浓度（3.68±0.76）μg/ml，维持TCI浓度为（3.20±0.6）μg/ml，有8例患者出现SpO2低于90%，比例为16.67%。其中2例病态肥胖患者（体重指数>35 kg/m2）出现严重SpO2下降（SpO2最低<50%），并在改为仰卧位后观察不到明显的呼吸动作。两组患者SpO2下降的比例经χ2检验，P<0.05，差异有统计学意义。B组的丙泊酚诱导浓度和维持靶浓度与A组的诱导浓度和维持靶浓度比较，经U检验，P<0.05，差异有统计学意义（表1）。表1 两组应用丙泊酚效果
2.3 处理 B组轻度SpO2下降的患者，经加大吸氧流量，暂停输注丙泊酚或减少丙泊酚的剂量后，SpO2很快恢复正常，对手术无明显影响。而2例严重的患者立即停止给药，停止手术，拔出十二指肠镜，并改为仰卧位，用面罩和简易呼吸器辅助呼吸，很快SpO2能上升到90%以上。然后气管插管下全麻完成手术。而A组SpO2下降的患者，停止手术，拔出十二指肠镜，并改为仰卧位，用面罩和简易呼吸器辅助呼吸，待SpO2恢复后，加深麻醉顺利完成手术。
3 讨论
ERCP已在临床广泛开展。ERCP检查治疗的时间相对胃镜较长，检查治疗时，当内镜经过食管时患者会出现恶心，当扩张或切割十二指肠乳头，患者会感到疼痛。 为提高ERCP质量，减轻患者痛苦，我们现在一般会给患者实施麻醉。
丙泊酚为静脉麻醉药，其分布容积大，清除率快，因此起效快，消除迅速，可控性好［2］。TCI技术使丙泊酚的给药更加精确方便。丙泊酚TCI系统由预充的内嵌电子识别标志模块的50 ml∶500 mg规格的丙泊酚注射器，和装有丙泊酚药代动力学参数Grassby 3500输注泵组成。丙泊酚TCI系统应用于麻醉时，可以迅速达到稳定的目标浓度，并可以依据手术刺激强度和患者的反应随时调节靶浓度，具有使用简便、精确、麻醉可控性好等优点［3］。同时，系统维持血药浓度平稳的稳定性高［4］，可使麻醉平稳，更安全。且在麻醉过程中不需要进行气管插管和机械通气，丙泊酚TCI系统已经被认为是ERCP安全常用的麻醉方法［5~7］。
通过本研究，发现两组患者SpO2下降发生的机制不同。虽然A组的患者使用的丙泊酚剂量大，患者SpO2下降是因为麻醉过浅，出现喉痉挛；而B组的患者使用的丙泊酚剂量小但SpO2下降是因为呼吸抑制，分析肥胖患者在丙泊酚TCI麻醉过程中出现SpO2下降比例较高的原因有：（1）丙泊酚对呼吸也有明显的抑制作用，可抑制CO2的通气反应，表现为潮气量减少，清醒状态时可使呼吸频率增加，静脉注射常发生呼吸暂停［8］。部分肥胖患者患有睡眠呼吸暂停低通气综合征［9］。这部分患者麻醉诱导后可能出现呼吸暂停并SpO2下降，其中B组2例SpO2下降低于50%的患者在SpO2下降时观察不到呼吸动作，表明出现了呼吸暂停。（2）肥胖患者的肺功能性储气量、呼气储备容量和总肺容量下降。肺功能性储气量随体重指数的上升呈指数性下降［10］。俯卧位为麻醉的风险体位，肥胖患者大多腹部膨隆，在俯卧位时腹部受压，会使膈肌明显上抬，降低肺容积，且俯卧位限制胸廓运动，影响呼吸动度。故俯卧位对肥胖者呼吸的影响较正常者的影响大。（3）丙泊酚TCI系统应用的是开放、中央室消除的三室模型；药代动力学参数采用“Marsh-模型”［11］ 。体重影响丙泊酚的中央室、浅外周室、深外周室的清除率及中央室的分布容积，而浅外周室和深外周室的分布容积保持不变，其影响可用指数函数表达，因此肥胖患者选用TCI模式时会过量［12］。通过本试验可推断B组患者SpO2下降都是在手术开始一段时间后出现，没有患者在诱导过程中或诱导结束时就出现SpO2下降，表明降低诱导的丙泊酚TCI浓度，可控制体重对诱导时对中央室分布容积的影响，故诱导过程中不会出现过量的情况。但丙泊酚在肥胖患者体内清除慢，易导致蓄积，故在体重相同时（身高不同）应减少肥胖患者的TCI浓度，并在维持麻醉过程中应逐步降低维持TCI浓度，以免药物蓄积引起药物过量，导致呼吸抑制。B组中轻度SpO2的患者在减量或暂停输注丙泊酚后，SpO2很快上升到正常水平也可证明以上观点。
在既往的研究中都考虑到体重对丙泊酚的药代动力学有影响［12~14］，但未考虑到身高因素。本试验证明体重指数是影响SpO2和丙泊酚TCI浓度的主要因素。因为体重相同时身高低者可能已经为肥胖，但身高高的可能还是正常体重。即身高也是影响丙泊酚的药代动力学的重要因素。而以往的研究之所以没有考虑到身高因素，可能是研究的样本中肥胖患者的样本数太少，且身高差异低，高体重者中肥胖者居多。本试验不是以体重为划分标准，而是以体重指数为标准分组，在A组中，也有部分患者与B组中的部分患者体重相近，只是身高不同而已。
因ERCP术麻醉时一般不行气管插管和机械通气，TCI系统的设计只考虑到体重因素，未考虑到体重指数即肥胖问题，综合上述因素，丙泊酚TCI麻醉并不是一种很适合肥胖患者在ERCP的麻醉方法，其风险性较大。因此在施行麻醉之前，应评估肥胖对患者麻醉的影响，选择合理的TCI浓度或合理的其他麻醉方法。对于轻度肥胖，起始诱导TCI浓度应适当降低，在麻醉过程中应逐步降低维持TCI浓度，并注意监测SpO2和患者的反应情况，及时调整TCI浓度，一般还是可以避免出现过量和呼吸抑制。而对于过度肥胖的患者使用本方法，要想达到良好的麻醉效果，出现SpO2下降很难避免，为安全起见，最好还是使用其他的方法麻醉。在使用此麻醉方法的过程中一定要备有保持呼吸道畅通、人工通气、供氧和其他复苏的设备。TCI系统在用于肥胖者的麻醉上也有待于进一步改进。
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作者单位：上海，东方肝胆外科医院麻醉科