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【关键词】 软产道损伤；产后大出血
1 病历摘要
患者，女，22岁，已婚，G1P0，因“停经39周，阴道流水30 min”，于2009年1月5日0∶30入院。孕期经过顺利，定期产检，入院查：T 37 ℃，P 80次/min，R 24 次/min，BP 100/70 mm Hg，心肺（-），腹隆软，双下肢水肿，宫高32 cm，腹围92 cm，不规律宫缩，胎位LOA，胎心142次/min，律齐，骨盆外测量24-26-18-8.5 cm，宫口开大2 cm，先露头，S=-3，内骨盆无明显异常，诊断：G1P0，G39周，LOA临产，密观产程，暂定经阴道分娩。于1∶00出现规律宫缩，间隔3～4 min，持续40 s，于3∶30宫口开全，S=+1，2 h后产程无进展，旋转胎头后S=+3，考虑第二产程延长，征得家属同意后在会阴侧剪下行胎吸助产，以LOT分娩一男活婴，脐带绕颈一周，体重3 600 g，1 min Apgar评9分（皮肤扣1分），5 min评10分。5 min后胎盘娩出完整，产时出血200 ml，会阴外缝5针，术程顺利。产后在产房观察，于7∶00观察产后出血500 ml（聚血盆计）。查BP 90/60 mm Hg，产妇面色稍微苍白，阴道流血色暗红，有血凝块，考虑子宫收缩乏力，给予米索前列醇400 μg含服，7∶30阴道持续性出血500 ml，色鲜红，宫缩好，产妇面色苍白，寒战，四肢发凉，神志模糊，出现失血性休克，双管输液补充体液，徒手检查软产道，清出1 300 ml血凝块，窥阴器再查无宫颈撕伤，宫颈无活动性出血，见左侧阴道壁裂伤处顶端约0.5 cm，有活动性出血，即纱块填塞，“8”字缝扎1针，缝合后阴道出血停止，术毕检查未见活动性出血。该妇产后2 h总出血量2 500 ml，并向家属交代病情，告病危，做好输血准备，抗炎，对症治疗后，病情稳定。
2 讨论
产后出血是指胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml，包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2 h以及产后2～24 h 3个时期，病因主要是子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍。在软产道损伤中，主要发生于阴道手术、巨大儿分娩、急产，阴道手术助产操作不当或未能及时检查发现软产道撕裂伤时，均可导致产后出血。阴道及会阴撕伤按撕伤程度又分为4度：1度仅会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂。2度指撕伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，可致后壁两侧向上撕裂，出血较多，解剖结构不易辨认。3度撕伤向下扩展，肛门外括约肌已撕裂。4度撕裂累及直肠阴道隔、直肠壁及黏膜，直肠肠腔暴露，为最严重的阴道会阴撕裂伤，但出血不多。该产妇是典型的软产道损伤引起的产后大出血，属于2度裂伤阴道壁肌层，缝扎时未能从顶端处扎好，因第二产程延长，软产道组织血管弹性差，血管收缩不好，第一针未超过裂伤顶端外0.5 cm，留有死腔导致发生产后大出血2 500 ml和失血性休克。产后2 h是产后出血发生的高峰期，因出血量多，出血速度快，居我国产妇死亡原因的首位，所以一定要在产房严密观察2 h。发生产后大出血后要进行全面分析，找出出血原因，及时有效的对症处理，但软产道损伤引起产后大出血在临床中较少见，容易诊断为子宫收缩乏力，关键是医护人员责任心强，产后观察细致，发现后及时较快建立静脉双通道，处理修补到位，临危不乱，争取了宝贵的时间，未使病情进一步恶化而发生不可逆的休克死亡，本例由软产道裂伤而引起的罕见产后大出血在今后的工作中得到了深刻的教训，告诫我们产后除观察子宫、宫颈、阴道壁、外阴是否正常外，修补裂伤时，缝合第一针一定应超过裂伤顶端，不留死腔，严密缝扎止血，以避免引起类似的产后大出血发生，不要让小失误酿成大错，失去抢救时机。
作者单位：526020 广东肇庆，肇庆市端州区睦岗医院