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【摘要】 目的 分析并观察治疗精索静脉曲张的两种手术方法，总结精索静脉曲张患者的术后疗效。方法 67例精索静脉曲张患者施行腹腔镜下精索静脉高位结扎术，同期115例患者行腹膜后高位结扎术，对两组术后阴囊坠痛不适减轻、曲张精索静脉消失及精液质量改善进行分析比较。结果 腹腔镜下高位结扎精索静脉组67例中，60例术后2～4天内左侧阴囊坠痛感明显改善，阴囊内曲张的精索静脉明显减缓或消失，5例在术后10天内上述症状明显改善，2例患者上述症状轻度改善，术后随访3个月左侧阴囊仍有轻度坠痛感；本组中有22例不育症患者在术后复查精液常规，精子数及活动率均明显改善。腹膜后高位结扎组115例中，67例2～4天左侧阴囊内曲张的精索静脉明显减缓或消失，阴囊坠痛感明显改善，23例在术后10天内上述症状明显改善，25例患者上述症状轻度改善，术后随访3个月在劳累或长时间站立后左侧阴囊仍有轻度坠痛感；本组中有47例不育症患者，在术后复查34例的精液常规，精子数及活动率明显改善。结论 腹腔镜下精索静脉高位结扎术，对机体创伤小、并发症少、恢复快，是一种安全可靠的手术方法，可作为手术治疗精索静脉曲张的首选。
【关键词】 精索静脉曲张；精索静脉高位结扎术
Discussion on curative effects of high ligation by laparoscopy and retroperitoneal approach for treatment of varicocele
HUANG Jian-feng，YANG Sui-chong，SONG Hao，et al.Department of General Surgery，the Second Hospital，Chinese People’s Armed Police Forces，Beijing 100037，China
［Abstract］ Objective To analyze and observe the curative effects of high ligation by laparoscopy and retroperitoneal approach for the treatment of varicocele.Methods Implemented high ligation by laparoscopy on 67 patients suffering from varicocele，and implemented retroperitoneal approach on 115 patients at the same time.Then，analyzed and compared the postoperative scrotum discomfort，the disappearing of varicocele and quality improvement of seminal fluid in two groups.Results In the group of 67 cases treated with high ligation by laparoscopy，the scrotum discomfort of left scrotum was lightened obviously after operation of 2～4 days in 60 cases，the expanding varicosity vein disappeared or was postponed obviously.In the last cases，5 cases had obvious improvement after operation of 10 days and 2 cases felt light scrotum discomfort after operation of 3 months.Furthermore，the sperm counts and activity rate was obviously improved in 22 cases of sterility patient in this group by postoperative reexamining the seminal fluid.In the group of 115 cases treated with high ligation by retroperitoneal approach，the scrotum discomfort of left scrotum was lightened obviously after operation of 2～4 days in 67 cases，the expanding varicosity vein disappeared or was postponed obviously.In the last cases，23 cases obtained obvious improvement after operation of 10 days and 25 cases felt light scrotum discomfort when they were tired or standed long-time after operation of 3 months.Furthermore，the sperm counts and activity rate was obviously improved in 34 cases（47 total） of sterility patient in this group by postoperative reexamining the seminal fluid.Conclusion By comparing with high ligation by laparoscopy and retroperitoneal approach，the former has advantages of little organism wound，few complications and fast resume.It is a safe and reliable operation method that can be regarded as the first method for treatment of varicocele.
［Key words］ varicocele；high ligation for varicosity vein
精索静脉曲张是男性青壮年较常见疾病，主要表现患侧阴囊有坠胀感、隐痛，站立过久则症状加重，但其主要危害性是因精索静脉血液淤滞，使阴囊内温度升高而影响睾丸生精上皮精子的产生，造成男性不育。我院2003年7月～2007年7月共收治精索静脉曲张患者182例，随机分组，分别采用腹腔镜下高位结扎精索静脉和腹膜后高位结扎精索静脉进行治疗，现将两组治疗结果做临床对比及随访，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共182例，年龄16～45岁，平均30.5岁，未婚152例，已婚22例，已婚伴不育者8例。病程最短6个月，最长14年。单纯左侧精索静脉曲张173例，双侧精索静脉曲张9例，所有病例均因患侧阴囊坠胀不适，久立及疲劳后加重就诊。体检可触及患侧阴囊内成串、成团或蚯蚓样扭曲扩张的蔓状精索静脉丛，睾丸质地较正常侧软，呈下坠状。全部病例经彩色多普勒超声检查临床分型:Ⅰ度（轻度）71例，Ⅱ度（中度）73例，Ⅲ度（重度）38例。不育患者为结婚2年以上未生育者，精液检查发现精子数目减少，精子活动不良。上述病例通过常规检查排除继发性精索静脉曲张、肿瘤和血栓。
1.2 手术方法
1.2.1 腹腔镜下高位结扎组 患者术前常规禁食水，排空膀胱，本组病例全部采用全麻，取头低脚高位，患侧抬高15°～30°，常规消毒，铺巾后取脐下缘作弧形切口约5 mm，巾钳提起切口缘，Veress气腹针穿刺，证实穿刺成功后接气腹机注入CO2，造成人工气腹，腹腔内压力11～16 mm Hg，拔除气腹针，穿入10 mm套管针经原穿刺切口进入腹腔，并置入腹腔镜。在电视监视并引导下分别取第2、3穿刺点，即耻骨联合上缘于脐连线中点及患侧髂前上棘内侧连线中点外侧1～1.5 cm处做切口，分别置入0.5和1 cm的套管，置入转换器及分离沟钳等操作器械。助手牵拉患侧阴囊内睾丸，通过监视器观察内环处动态，可见到内环处曲张的精索静脉也受到牵动。一般该静脉位于髂外血管外侧的后腹膜下方，呈深蓝色向头侧走行，在近内环处，输精管呈垂直与之汇合。距内环上方2～3 cm处切开后腹膜1～2 cm，尽量避免切开腹膜过大过宽，分离曲张的精索静脉，一般为2～3支，游离出静脉主干，然后用钛夹或丝线结扎该曲张静脉，将切开的腹膜牵引覆盖于钛夹或结扎线上方，作间断缝合。如双侧病变在原切口基础上按同法处理。检查无出血后，排除腹内CO2，撤除腹腔镜器械，缝合各穿刺点。
1.2.2 腹膜后高位结扎组 本组病例麻醉采用连续硬膜外麻醉或腰麻，患者取平卧位，取患侧脐与髂前上棘连线中点稍内下方作3 cm左右斜行切口，切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜，顺切口方向钝性分开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜后，向内上推开腹膜，用拉钩牵开髂窝部腹膜后，显露出精索血管，一般精索静脉壁薄呈蓝色，多汇合成1条，也有2～3条，并轻轻牵拉同侧睾丸加以证实，钝性分开精索静脉外筋膜，将精索内静脉分离出来，结扎静脉前，先托起阴囊并充分挤捏，将淤积于曲张静脉内的血液排空，用1号丝线双重结扎后离断，断端双重结扎，并剪去远端2～3 cm，将已结扎的静脉断端再结扎在一起，注意结扎静脉时位置尽量要高，创面充分止血后，逐层缝合关闭切口。
1.3 手术效果评价标准 术后患者阴囊坠胀感明显改善或消失，阴囊内曲张精索静脉消失，无复发，无睾丸萎缩及坏死并发症，未育患者精液精子数及活动度提高。
1.4 随访方法 住院患者留观3天～1周，上述病例术后随访3个月～2年，全部病例均无复发，期间随访观察患者阴囊部位症状，彩色多普勒超声检查有无术后并发症和精液质量改善等情况。
1.5 统计学处理 采用χ2检验、t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
腹腔镜下高位结扎精索静脉组67例中，60例术后2～4天内左侧阴囊坠痛感明显改善，阴囊内曲张的精索静脉明显减缓或消失，占89.6%； 5例在术后10天内上述症状明显改善，占7.5%；2例患者上述症状轻度改善术后随访3个月左侧阴囊仍有轻度坠痛感，占3%；本组中有22例不育症患者在术后复查精液常规，精子数及活动率均明显改善，占100%。腹膜后高位结扎组115例中，67例2～4天左侧阴囊内曲张的精索静脉明显减缓或消失，阴囊坠痛感明显改善，占58.3%；23例在术后10天内上述症状明显改善，占20%；25例患者上述症状轻度改善，术后随访3个月在劳累或长时间站立后左侧阴囊仍有轻度坠痛感，占21.7%；本组中有47例不育症患者，术后复查34例患者精液常规，精子数及活动率明显改善，占72.34%。可见两组患者出院后随访结果比较，差异有显著性（P<0.01）。
3 讨论
精索静脉曲张是泌尿外科发病率较高的疾病，在正常男性人群为10%～15%，其中不育男性占15%～40%，左侧发病比右侧高，约占80%～90%［1］。主要病因目前普遍认为是由于左精索静脉呈直角注入左肾静脉，阻力较大；同时左精索内静脉受乙状结肠的压迫，肠系膜上动脉和主动脉搏动时压迫左肾静脉，从而影响左精索静脉回流。其引起不育主要原因是精索静脉继续扩张淤血，局部温度升高，睾丸组织内CO2蓄积，血内儿茶酚胺、皮质醇及前列腺素浓度增加，影响睾丸的生精功能，因双侧睾丸的静脉间有丰富的吻合支，使健侧睾丸生精功能同样受到影响［2］，从而影响精子的产生和精液质量。
所以近年来主张积极治疗各种类型的精索静脉曲张，尤其是精索静脉曲张伴有不育或精液异常者，不论症状轻重均为手术治疗指征。因此，早期手术治疗可以打破局部血液淤积，一氧化氮过度增加和超微结构改变的恶性循环［3］，恢复睾丸和精子的功能。有充分的证据表明，青春期精索静脉曲张与睾丸的生长发育阻滞有关，并且手术治疗可以使睾丸恢复生长，使青春期及年轻男性患者的精液质量获得改善。国内学者曾对精索静脉曲张患侧睾丸进行手术前后超声检查对比研究，发现术前患侧睾丸体积明显小于健侧，术后患侧睾丸体积逐渐增大，至第三年与健侧体积相当［4］。
开放性手术是目前最常用的方法，有经腹股沟途径和腹膜后途径两种，我们对照组采用经腹膜后精索静脉高位结扎术，高位结扎精索静脉阻断了血液主要的逆流来源，从而改善曲张静脉血液滞留现象，使阴囊内曲张的静脉萎陷，血液滞留造成的重力因素和逆流带来的毒性物质而引起的睾丸疼痛减轻或消失，并且淤血的蔓状静脉丛血流通畅，从而改善精索静脉及睾丸的淤血、缺氧状态，有利于造精功能的恢复。可是通过对照组病例术后随访患者阴囊坠胀感，阴囊内曲张静脉消失及精液质量的统计资料，与腹腔镜手术组比较，差异有显著性。在此手术方法过程中我们重点注意结扎血管时位置尽量要高，在内环口上4 cm左右，因为精索静脉在腹股沟管内逐渐汇合，至内环口处合成的2～3支精索内静脉，入内环口至腹膜后便成为1～2支，而且输精管至内环口以内入盆腔，易误扎输精管。有国外学者报道，术后阴囊水肿是精索静脉手术治疗最常见的并发症，发生率为3%～25%，可以在手术后近期内迅速出现，但常见于手术6个月后，甚至可以在手术3年后出现，尤其常见于经腹膜后手术治疗的患者［5］。本组病例术后出现阴囊水肿11例，而腹腔镜手术组术后出现阴囊水肿仅1例，这主要是腹腔镜下解剖层次清晰，分离到位，对腹膜后淋巴回流影响小。
自腹腔镜进入泌尿外科领域以来，增加了泌尿外科微创手术的范围，其主要特点是对患者打击小、恢复快、明显缩短了住院时间［6］。电视腹腔镜精索静脉高位结扎术（Palomo术）1991年由美国医师DonoVan和Winfield首先报告，尽管腹腔镜技术在泌尿外科的临床应用上仍处于积累经验的阶段，但随着腹腔镜手术经验的积累和器械的改进，愈来愈多地被临床医师采用，电视腹腔镜精索静脉高位结扎术体现的优越性显然高于经典的开放性手术或经皮精索静脉栓塞术，做到了真正的精索静脉高位结扎，且亦不会发生栓子脱落造成内脏栓塞，并且术后复发率低，并发症少，可作为治疗精索静脉曲张的首选方法［7］。本组病例应用腹腔镜完成Palomo手术，无一例术中及术后发生并发症，结合腹腔镜下高位结扎精索静脉组67例术后随访治疗，充分论证腹腔镜结扎精索静脉是治疗精索静脉曲张安全可靠，疗效明显，机体损伤小的最佳手术方法。
通过分析比较，腹腔镜精索静脉结扎术具有以下优点：（1）视野清晰，精索动静脉被放大，易分清，并且分离到位，结扎方便不易漏扎；（2）因结扎位置高，不会损伤输精管，更避免经后腹膜途径引起的血管损伤；（3）对双侧精索静脉曲张可同时手术，不需另外切口；（4）对于开放性手术术后复发或有腹股沟手术史的患者，需再次手术，通过腹腔镜经腹腔途径可避开黏连，在更高水平结扎静脉［8］；（5）手术操作简便，机体损伤轻，恢复快，住院时间短，患者疗效确切。周荣祥等［9］报告经腹腔镜结扎手术体会，值得我们注意:皮肤切口不宜过大，过大可产生漏气，难以维持腹内压力，气腹压力不易过高，过高可引起总肝血回流量、回心血量增加，易发生阴囊及皮下气肿，以9～11 mm Hg为宜；牵拉睾丸确认精索血管后仔细轻柔分离，显露并保护在同一血管鞘内的精索动脉；术后尽量放净CO2气体，若阴囊及皮下有气肿要一并放出，避免存留刺激膈肌引起肩痛及阴囊疼痛。
这里重点探讨的是术中是否同时结扎精索动脉（经腹股沟精索内静脉高位结扎术；Ivanissevich式），目前仍有争议，因有学者认为结扎精索动脉后提睾肌动脉和输精管动脉提供的血液不够充分，可能会造成睾丸萎缩，但保留动脉高位结扎术术后有较高的复发率。大部分学者认为结扎睾丸动脉是安全的，Atassi等［10］阐述手术结扎睾丸动脉并不影响睾丸的供血，因为睾丸动脉的血液供应同时来自精索外动脉及输精管动脉的吻合支，即使将睾丸内动脉一并结扎也不致引起睾丸坏死或萎缩，所以如果无法辨认精索动静脉时，则一并结扎，以免漏扎曲张的静脉分支。Fahlenkamp等［11］学者的研究也认为输精管、提睾肌及睾丸动脉的交通支足够睾丸血供，完全能继续满足睾丸发育的需求。另有学者随机采用Ivanissevich式和Palomo术治疗精索静脉曲张，发现术前、术后睾丸动脉血供无减少，未出现睾丸萎缩，对术后的精液质量比较两组间无差异［12］。本组病例术中未刻意保留精索动脉，术后随访行彩色多普勒超声检查，未见精索静脉曲张复发，睾丸血供好，无一例出现睾丸萎缩，结果与文献报告一致。但有下列情况时需慎重结扎睾丸动脉:患者曾有腹股沟管内的手术史，已进行同侧疝修补术或经腹股沟精索静脉结扎术及术前有不同程度的睾丸萎缩的患者，其提睾肌动脉、输精管动脉有可能损伤或被结扎，如术中结扎睾丸动脉可能影响输精管及提睾肌的血供，造成睾丸供血不足，进而引起睾丸萎缩。
由于腹腔镜技术的不断发展和广泛应用，临床医师对腹腔镜手术治疗精索静脉曲张技术加以改善，蒋叔凯等［13］报道用膀胱镜替代腹腔镜作为摄像镜，在微创的基础上进一步减少了手术创伤，置入腹腔镜必须通过内径为1.0 cm的套管鞘，而置入膀胱镜则只需要通过内径为0.5 cm的套管鞘，故使手术创伤减少了一半；将原先三孔技术减少了一个操作钳孔，第一孔选择在脐孔内的下缘，第二孔在脐与耻骨连线的中点，按皮纹方向作一横切口，既避免了操作钳与摄像镜的碰撞和相互干扰，又使得钛夹钳上钛夹及结扎线的位置角度更方便，视野更清晰，而且由于少戳一孔，对患者创伤进一步减少，术后肌肉缝合一针，皮肤用皮肤粘胶黏合无针眼，更加平整美观，更主要的是正中切口更加方便检查及同时处理双侧精索静脉曲张，不需要再增加切口。本组病例有5例采用上述方法，因技术条件要求高，明显延长了手术时间，通过不断实践提高操作能力，此改进的手术方法有推广价值。 Sasagawa等［14］使用超声活化手术刀方法成功地进行了10例精索静脉曲张的腹腔镜手术切除，明显缩短手术时间，具有有效、安全等优点，降低了腹腔脏器或血管的并发症，也是改进青春期精索静脉曲张治疗的好方法。
综上所述，腹腔镜下精索静脉高位结扎术与常规手术比较创伤小，操作简单，并发症少，患者恢复快，治疗效果明确，是一种安全可靠的手术方法，可作为手术治疗精索静脉曲张首选。
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（本文编辑：杨 熠）
作者单位：1 100037 北京，武警北京总队第二医院外一科 2 471000 河南，武警河南总队洛阳市支队卫生队