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【关键词】 髓内钉;胫骨骨折;分析
近年来，随着交通及工农业生产的高速发展，胫骨骨折的发生率逐渐上升。传统的加压钢板、外固定支架等治疗胫骨骨折常伴有应力遮挡及各种并发症的发生。而今交锁髓内钉的临床应用，已成为胫骨骨折的首选治疗方式，更符合骨折生物固定的原则。我院从2001年3月至今，用交锁髓内钉治疗胫骨骨折68例临床疗效满意，总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共68例，男48例，女20例，年龄22~72岁，平均47岁。开放性骨折22例，闭合性骨折46例。胫骨上段骨折17例，中段骨折20例，下1/3段骨折31例，其中并发腓骨骨折23例，交通车祸伤49例，跌伤19例。手术切开复位52例，术中闭合复位16例。全部行静力固定，手术时间为40~90 min，平均住院16天。
1.2 手术方法 常规硬膜外麻醉，患者平卧骨科手术台上，屈髋屈膝位(小腿与床面垂直)，行髌骨下缘至胫骨结节连线正中切口，向内侧牵开髌韧带，在胫骨结节上方2 cm处的结节斜坡上用三刃刀开骨槽，并扩大骨窗，再将骨折断端闭合复位或切开复位持骨钳固定，用7 mm扩髓器逐渐扩髓至9 mm(扩髓器穿过断端时，注意勿穿出髓腔外)。测量长度后，选择合适的交锁髓内钉，从胫骨结节开槽处逆行打入髓腔至骨折远端，针尾与入口平行。“C”臂透视见骨折复位满意，髓内钉长度合适，则安装远端瞄准器，行远端髓钉钻孔，拧入2枚交锁螺钉固定，若骨折有分离或旋转重叠时，可轴向叩击足跟，或旋转、调整使复位满意后，再行近端螺钉交锁。
1.3 术后处理 常规预防性抗感染、换药、支持治疗，配合中药活血化瘀、止痛、消除下肢水肿，不需外固定，术后鼓励患者尽早开始足、踝功能锻炼，根据骨折稳定情况，决定下地负重锻炼的时间，一般6~8周后开始扶拐下地功能活动。
2 结果
随访9~12个月，骨折全部愈合，膝踝关节功能正常，无跛行，无断钉、弯针现象。12例术后3月内无明显骨痂生长，断端稍分离，改动力固定6~9个月后，顺利愈合，最长的12个月后骨折现完全消失。
3 讨论
3.1 交锁髓内钉的适应证 交锁髓内钉的最佳适应证是胫骨中1/3和中下1/3交界的横形、螺旋形、短斜形骨折。但胫骨结节以下至内踝上方5 cm处的骨折均可使用，对于近1/3段或远端骨折因髓腔宽大、骨质疏松、皮质薄，髓内钉不能与骨皮质完全贴合，插入髓内钉后，易发生骨折断端移位或重叠成角。故术中复位后迅速安装交锁螺钉固定，骨折移位不会太大，对骨折的愈合无影响。
3.2 复位的操作问题 我们主张闭合复位。胫骨脊全长位于皮下，骨折后通过触诊及X线可明确移位的方向。故术中插钉较容易，闭合复位较易进行。因不行切开及骨膜下剥离，断端血供未遭破坏，利于骨痂生长，对于一些断端有大块碎骨，移位不明显者，尽量作闭合复位，对复位不佳者，仅做小切口复位，尽量少做骨膜下剥离。闭合复位的优点是：创伤小、操作简单、利于骨折愈合。但对于一些螺旋形骨折、斜形或碎块较大的粉碎性骨折则不能达到理想的复位效果，导致打入髓内钉不顺利。而切开复位创伤大、扩髓时易穿出髓腔外，导致软组织挫伤。
3.3 术中扩髓问题 对于胫骨髓内钉固定是否扩髓争议较大，扩髓后可选择直径更大的髓内钉，增加了髓内钉的强度，使骨折断端更加稳定、牢固，利于患者早期负重及锻炼。另外，胫骨的正常生理弧度扩髓后髓内钉易于打入，且不易发生髓钉变形，骨折易于复位，交锁螺钉易于安装。其缺点为出血多，易感染，扩髓时远端骨折复位不佳时，易致骨折远端再次劈裂骨折，不扩髓，髓腔内血供未遭重大破坏，选择直径合适的髓内钉，术后骨折断端易于愈合。笔者所收治的大部分病例因复位困难，均采用了切开复位加扩髓装钉，而少部分患者行闭合复位未扩髓装钉，术后观察均Ⅰ期愈合，但未扩髓者，骨痂生长时间明显提前，对于开放性骨折，我们完全主张不扩髓装钉。
3.4 并发症探讨 交锁髓内钉治疗胫骨干骨折常见并发症有：脂肪栓塞，筋膜间隔室综合征、主钉或交锁钉断裂、骨延迟愈合或不愈合、打入过程中胫骨爆裂、术后感染等，熟练掌握复位技术，操作时动作轻柔，扩髓前用吸引器吸净髓腔内的渗血或骨髓组织，能有效地防治脂肪栓塞、筋膜间隔室综合征，术后合理使用抗生素，可预防感染的发生，髓内钉固定因过早负重，据文献报道断钉率为14%~20%。因此，预防断钉的主要措施是选择直径较粗的髓内钉，根据术后骨折的稳定情况，决定下地负重的时间很重要，对于骨不连、骨延迟愈合，笔者认为与交锁钉上端的静力锁钉有关，安装在上端的静力螺钉应尽早拆除，以术后6~8周拆除为宜，对于横形、螺旋形较稳定的骨折，主张手术时可不安装交锁钉上端的静力螺钉，让其断端早期借沉降力的作用，增加骨折断端接触机会，利于骨折愈合，对于骨延迟愈合或骨痂生长较慢的，在早期取出静力螺钉的同时，可配合脉冲骨折治疗仪做断端理疗，每日2次，刺激骨痂生长。
本组有4例延迟愈合，无一例不愈合，术后3个月均取出静力螺钉，理疗后，9~12个月顺利愈合，扩髓后可选择直径小于1 mm的髓内钉插入髓腔，可防止髓内钉打入时的胫骨爆裂。本组出现2例术中胫骨远端爆裂，拧入螺钉后顺利愈合。
综上所述，胫骨骨折闭合复位交锁髓内钉固定操作简单，具有抗旋转和轴向稳定的作用，疗效可靠，骨折愈合顺利，患者可早期下地功能锻炼和负重，易被患者接受，值得临床推广。