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【关键词】 丙泊酚;雷米芬太尼;胆囊摘除术
靶浓度控制静脉输注(TCI)可降低麻醉诱导时的峰浓度减少引起的不良反应，提高麻醉质量。但不同程度的外科手术刺激对麻醉药的血药浓度要求显著不同。建立麻醉方案，需要根据手术类型的伤害性刺激程度，并全面考虑药代动力学和药效学的相互作用。丙泊酚-雷米芬太尼靶控输注时，临床上推荐的血浆靶浓度分别是3 μg/ml、4 ng/ml。Mertens等[1]证实丙泊酚-雷米芬太尼复合时有协同作用，两者合用可降低各自药物的用量。本研究初步探讨降低血浆靶浓度时，丙泊酚-雷米芬太尼靶控输注在腹腔镜胆囊摘除术(LC)的麻醉效果。为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASAⅠ~Ⅱ级,年龄25~50岁，体重45~70 kg，择期行LC患者40例，其中男21例，女19例。所有患者肝肾功能无明显异常，无高血压、冠心病及精神疾病史。
1.2 方法 术前常规禁食水，麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，鲁米那0.1 g。患者入手术室后开放上肢静脉，稳定10 min后多功能监测仪测血压、心率、脉搏氧饱和度。麻醉诱导：面罩吸入纯氧，按Marsh药代动力学参数行丙泊酚TCI。初始血浆靶浓度设定为3 μg/ml。按Minto药代动力学参数行雷米芬太尼TCI。初始血浆靶浓度设定为4 ng/ml。待患者意识消失后静脉注射维库溴铵0.15 mg/kg,4 min后行气管插管，机械通气，潮气量8~10 ml/kg,呼吸频率12次/min，吸呼比1/2，术中气道峰压控制在14~22 cm H2O,并维持输液8~10 ml/(kg·h。)
所有患者气管插管由同一操作熟练的医师在1 min内完成，大于1 min则排除试验。气管插管完成后调低丙泊酚和雷米芬太尼血浆靶浓度分别为2.5 μg/ml，3.5 ng/ml。切皮前静脉注射咪达唑仑2 mg，维库溴铵2 mg CO2气腹后5 min进一步调低血浆靶浓度：丙泊酚 2 μg/ml，雷米芬太尼3 ng/ml。手术结束前5 min再调低丙泊酚和雷米芬太尼血浆靶浓度分别为1.5 μg/ml、2 ng/ml。手术结束即刻(缝完最后一针)停止靶控输注。不用肌松拮抗剂，待患者苏醒，自主呼吸恢复，潮气量足够，定向力和呛咳反射恢复后拔除气管导管。
记录患者入室安静时基础值T0，气管插管后T1，切皮后T2, CO2气腹后T3的平均动脉压(MAP)和心率(HR),并记录麻醉恢复时间及随访术中知晓情况。
1.3 统计学处理 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用重复测量数据的方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
各时点MAP、HR的差异无统计学意义(P﹥0.05)，见表1。手术时间30~50 min，麻醉恢复时间1~5 min，术后24 h随访均无术中知晓情况。表1 不同时点监测血压心率的变化
3 讨论
麻醉深度取决于麻醉药的效应和手术伤害性刺激的程度，没有统一的定义，适当的麻醉深度是指一种或几种麻醉药的浓度可以满足手术需要使患者平稳的状态[2]。丙泊酚主要是维持患者术中意识消失，单纯丙泊酚可降低刺激前的血压，但不能抑制伤害性刺激引起的血压升高。雷米芬太尼为短效的阿片类麻醉性镇痛药，可以抑制腹腔镜手术中气腹及手术伤害性刺激诱发的应激反应。雷米芬太尼快速输注可以诱发心动过缓及低血压发生。丙泊酚-雷米芬太尼不仅在药效学上产生协同，而且改变药物血浆蛋白结合率及代谢酶类的活性，降低药物的代谢率，还通过抑制循环功能减慢药物的消除[3]。
本试验在麻醉维持中丙泊酚和雷米芬太尼血浆靶浓度低于临床推荐的浓度，术中气管插管，切皮时，CO2气腹时及术中大操作时患者血流动力学稳定，术后苏醒时间短且术中无知晓。提示本试验采用的血浆靶浓度虽然低，但麻醉深度适度。
综合上述，丙泊酚和雷米芬太尼TCI采用低于临床推荐的血浆浓度，用于LC手术麻醉效果良好。
【参考文献】
1 Mertens MJ,Olofsen E,Engbers FH,et al.Propofol reduces perioperativeremifentail requirements in a synergistic manner:reponse surface modeling of perioperarive remifentanil-propofol interactions.Anesthesiology,2003,99:347-359.
2 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学,第3版.北京:人民卫生出版社，2004,1870-1871.
3 耿志宇，许幸，吴新民.异丙酚复合瑞芬太尼靶控输注诱导时的量效关系.中华麻醉学杂志，2004，24：260-263.