血液灌流联合血液透析治疗肝硬化肝性脑病

【关键词】  血液灌流;血液透析;肝硬化;肝性脑病

肝硬化患者出现肝性脑病提示预后凶险，内科治疗效果差，死亡率高。目前人工肝支持系统在重症肝炎的治疗中取得较好效果，自2005年来我们对肝硬化合并肝性脑病经药物治疗无好转的患者采用血液灌流(HP)联合血液透析(HD)治疗，短期效果满意，现将HP联合HD治疗肝性脑病的治疗总结如下。

　　1 治疗方法

　　1.1 应用材料 目前选择的灌流器为丽珠集团医用生物材料厂及廊坊市爱尔血液净化器材厂生产的一次性血液灌流器。树脂吸附剂的灌流器吸附快、吸附量大。

　　1.2 血管通路建立 可采用直接穿刺动静脉，一般选择桡动脉—贵要静脉、足背动脉—大隐静脉。或股静脉穿刺留置双腔导管。血流量200～220 ml/min，抗凝方式：可应用肝素钠或低分子肝素钙，有出血倾向的选择低分子肝素钙，首剂6 000～20 000 u，肝素剂量不用追加。

　　1.3 具体操作 将灌流器及透析器垂直固定在透析机支架上，位置相当于患者的心脏水平，灌流器联在透析器之前，以免透析脱水后再灌流会造成凝罐;及防止酸碱失衡及电解质紊乱;还可以较好的利用透析机上的加温装置使回流的血保温。用1 500~2 000 ml肝素生理盐水(1 000 ml盐水∶80 g肝素)，以200 ml/min的流量冲洗，并拍打灌流器及透析器，以排除气泡，一般为灌流2 h，透析4 h，初次透析2 h。

　　1.4 检测指标 临床观察治疗前后患者的神志、精神、饮食、肢体水肿及腹水、尿量和黄疸情况;实验室指标：治疗前后检测血常规，肝功能、肾功能、电解质、血氨、血气分析及凝血酶原时间及血胆碱酯酶。

　　1.5 疗效判断 根据临床观察及实验室检查判定。

　　2 结果

　　黎岩等[1]治疗的30例肝性脑病患者，显效11例，有效10例，无效9例，总有效率70%。笔者治疗的11例中好转7例(64%)，有效3例，无效1例，总有效率91%[2]。

　　不良反应：一过性低血压，股静脉插管处血肿2例，一过性血小板减少。无严重不良反应发生。化验指标的改善：血胆红素、转氨酶、血氨凝血酶原时间及血氨较前明显下降，蛋白变化不明显。血胆碱酯酶及HCO3-较前明显升高，血小板和血红蛋白变化不明显。血BUN及Cr较前下降，电解质无明显变化。

　　3 治疗机制

　　肝性脑病为肝硬化的严重并发症，提示肝功能衰竭的程度重，预后差，血氨等代谢产物的增多及氨基酸代谢不平衡、假性神经递质等原因，血氨增高为首。一般内科药物治疗效果有限。血液灌流联合血液透析治疗短期效果明显，血液灌流可吸附肝性脑病合并肝衰患者血液中的代谢毒物，起到解毒、护肝等作用，从而达到替代部分肝脏功能，阻断肝脏损害恶性循环，使肝细胞得以再生和修复[3]。血液灌流可吸附血中内毒素、芳香氨基酸、酚、吲哚及短链脂肪酸[4，5]。血液灌流能有效地清除血液中细胞因子，减轻全身炎症反应，减少肝细胞的继发损伤[6]，血液灌流宜早进行，以阻断此恶性循环。血液灌流联合血液透析治疗不但可清除Cr、BUN等小分子毒素，而且可吸附中分子物质如血氨、内毒素、胆红素等，对于维持机体内环境稳定、清除毒素、支持肝细胞再生有重要作用[7]。另外肝硬化患者出现肝性脑病时存在脑细胞水肿，酸碱失衡及电解质紊乱，部分患者存在肝肾综合征，及肝硬化门脉高压、低蛋白血症等多种原因引起的水肿、腹水。透析有治疗作用，可同时脱水，减轻患者的脑水肿、减轻肢体水肿及腹水。并且可纠正酸碱失衡，有助于肝性脑病的恢复及患者总体状况的改变。血液灌流及血液透析两者联合应用可以取长补短，取得更好的效果。

　　目前治疗的局限性：血液灌流联合血液透析治疗肝硬化肝性脑病的短期效果明显，因肝衰竭多为不可逆，仅相当于尿毒症患者的血液透析的替代治疗，远期效果差。

【参考文献】
  　1 黎岩，丁雪丽.血液灌流联合血液透析治疗肝性脑病的疗效观察.社区医学杂志，2005，3(11)：19.

　　2 戴勇，李梦杰，王俊明，等.血液灌流联合血液透析治疗肝硬化肝性脑病11例.中国误诊学杂志，2009，9(24)：6005.

　　3 李兰娟.人工肝.中华肝脏病杂志，2002，8(5)：308-309.

　　4 段钟平.血液灌流吸附与人工肝脏支持.中华肝脏病杂志，2003，11(8)：503.

　　5 王英杰，王泽文，文宏伟，等.HA血液灌流器治疗慢性重型肝炎的初步观察.中国血液净化，2002，1(1)：51-52.

　　6 Arroyov.New treatments for hepatorenal syndromo.Liver Transpl，2000，6：287-289.

　　7 邹春毅，孙志红，姚春英，等.活性炭血液灌流联合血液透析在重症病毒性肝炎中的临床应用.中国血液净化，2003，2(4)：201-204.