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【关键词】 急性心肌梗死;院前急救;指导自救
急性心肌梗死(AMI)是一种严重的心血管疾病，是院前急救中常见的急重症，发病急、死亡率高，其中绝大多数AMI猝死发生在院外。快速有效的院前急救对挽救患者生命、降低死亡率具有决定性的作用[1]。
1 临床表现
易患人群多有高血压病史，近半数患者有心绞痛，其次吸烟、肥胖、糖尿病人;发病多在春、冬季节;常在安静与睡眠时发病，部分病人则发病于剧烈体力劳动、情绪激动或在饱食脂肪餐之后。
1.1 症状 突然持续剧烈胸痛，或平时有心绞痛症状，但近数周内发作次数较前频繁，疼痛程度剧增，时间延长，伴周身冷汗，烦躁不安,恐惧或濒死感。剧烈胸痛是AMI最早、最突出的症状。
胸痛的特点：(1)胸痛部位：典型部位在胸部正中稍下方，或者在心前区，疼痛范围也较心绞痛广泛。(2)胸痛程度：异常剧烈，难以忍受，胸痛呈压榨、窒息、撕裂样或绞痛。(3)胸痛持续时间：一般为2天左右。(4)胸痛向周围放射：常放射到左上肢、左肩、左颈部。(5)含服硝酸酯类药物无效。
1.2 体征 体格检查多发现心脏异常，如心律失常、新出现的杂音和(或)第三或第四心音，心力衰竭、心源性休克等相关休征。
2 AMI心电图改变
院前急救现场条件受限，无法进行心肌坏死标志物测定。心电图检查结论成为AMI院前评估的主要客观依据。要求数分钟内完成心电图的检查及分析。 AMI按其心室壁总损范围可分为穿壁性、心内膜性及灶性3种，大多数为穿壁性。
2.1 穿壁性AMI (1)中央坏死区：坏死区波形主要看QRS波，病理性Q波或QS波，从无到有或由浅变深。(2)损伤区：心电图出现朝向心外膜面的导联ST段抬高。ST改变最早期可表现T波起始部的钝角消失，即T波起始部角度拉直。以后ST段斜行抬高，抬高到一定程度时与T波融合呈单向曲线，凸面向上，持续数日至数周逐渐下降，恢复正常。(3)缺血区：AMI早期，其T波向量背向心内膜而朝向心外膜，因而早期表现T波直立、高尖，逐渐发展，坏死区和缺血区逐渐由心内膜穿透心外膜时，T波幅度逐渐下降，变为倒置，逐渐加深。倒置的T波两肢对称，底端尖顶样，呈典型的“冠状T波”改变。以后T波逐渐变浅，大多数在数日内恢复正常。
2.2 心内膜下AMI 心电图不出现异常Q波或QS波，但出现上述ST段及T波的演进性改变。
2.3 AMI的定位诊断 AMI的定位主要依据异常Q波或QS波出现的导联判定。前间壁V1、V2(V3)导联;前壁V3、V4(V5)导联;下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联;侧壁Ⅰ、aVL、V5、V6导联;后壁 V7、V8导联可出现相关心电图改变。
3 院前评估
院前评估要抓住本病最突出的特点，骤然发病，剧烈胸痛。疼痛的性质与心绞痛相似，但更严重更持久，休息及含服硝酸酯类药物不能缓解。患者常有烦躁不安、出冷汗、恐惧、有濒死感，低血压和休克。院前评估时注意胸痛和疼痛部位的差异性，如有些老年糖尿病人无明显胸痛表现。下壁AMI病人多表现为上腹疼痛。有些患者的疼痛发生在头颈部、咽喉、下颌处。也有以其他症状为首发症状掩盖胸痛，如突然出现的心力衰竭、晕厥、血压下降。脑血管意外和AMI有时可互为因果或同时并存。所以遇45岁以上突然出现不明原因休克、急性左心衰竭，或原有高血压急剧下降，伴冷汗者，有胸痛或无胸痛，均应考虑AMI可能，及时结合心电图进行评估。
4 AMI的院前急救处理流程
4.1 指导自救 120调度中心在接到求助电话后，对疑似AMI的病人，立即指导自救，安静平卧，不允许离床，若倒地上，应就地平卧，等待急救人员到来。指导含服硝酸甘油,或者速效救心丸，嚼服阿司匹林300mg。
4.2现场控制 AMI起病急、病情重，患者及家属都焦躁不安，围观人群多，救护过程暴露，不利施救。因此，要安慰家属，疏散人群，稳定患者情绪，使患者保持有利于治疗的最佳心理状态。整个救护过程，动作轻、稳、准、快，多用非语言交流手段。绝不能由于自己的负性心理状态影响病人的情绪。
4.3 吸氧 常规给氧，氧浓度控制在2～4L/min。采取鼻导管或面罩给氧。
4.4 迅速体检、查心电图 及时评估AMI及心律失常情况。
4.5 尽早应用硝酸甘油 硝酸甘油有降低左室前负荷的作用，可明显扩张心外膜血管，对痉挛状态的冠状动脉血管及侧支血管也有明显扩张作用。用法：硝酸甘油0.3～0.6mg，立即舌下含服，几分钟后疼痛不缓解可重复1次。建立静脉通道静滴，硝酸甘油5μg/min，每5～10min增加5～10μg/min，最大剂量不超过30μg/min。如病人出现心动过速或血压下降时需慎用或停用硝酸甘油。
4.6 抗心律失常 室性心律失常首选利多卡因,先肌肉注射100mg(急救现场紧张静脉注射可能短时间内有困难)，再以100mg静脉注射。AMI伴有心动过缓，心输出量下降及周围循环灌注不足时，应用阿托品。阿托品0.5mg静脉注射，每5min重复1次，总量不超过2mg。阿托品也可用于下壁AMI合并Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。美托洛尔：静脉注射美托洛尔5mg，观察10min后，如无心功能恶化、严重窦性心动过缓、Ⅱ度以上房室传导阻滞等不良反应，再静脉注射美托洛尔5mg，短期内可用到15mg。美托洛尔除了减慢心率，降低心肌耗氧量外，还有改善心肌缺血缺氧，增加膜稳定性，提高心肌细胞的兴奋阈和室颤阈，降低AMI后恶性心律失常的发生率[2]。
4.7 镇静止痛 难以忍受的剧烈疼痛，能加重病情，诱发休克。可用吗啡5～10mg皮下注射。应注意，呼吸在12次/min以下切勿使用，或哌替啶50～100mg肌肉注射。
4.8 应用升压药 收缩压低于90mmHg，患者大汗淋漓，脉搏细弱，说明有休克，可用多巴胺20～40mg于250ml 0.9%氯化钠溶液中静脉滴注。
4.9 电击除颤 AMI发生后1～2h内死亡的患者多死于心室颤动，及时给予直流电除颤可有效终止心室颤动[3]。2000年国际心肺复苏指南中把电击除颤作为心搏骤停复苏最有效的手段[4]。一旦患者出现心室纤颤心脏骤停，要及时果断的除颤，采用双相非同步直流电除颤，选择合适的能量，120～150～200J，争取一次除颤成功。注意，开启除颤监护仪，要先走纸记录心律失常的原始波形再行除颤，为院前急救提供法律和学术的证据。如果未记录复律前的心律失常波形，将造成病案记录不完整，临床资料的学术价值下降，如果一旦出现医疗法律诉讼，院前急救医生将会陷于被动的地位。
4.10 心肺复苏 一旦发生心脏骤停,立即人工呼吸和胸外心脏按压进行心肺复苏。原则上现场急救，待病情平稳后，转送医院。
4.11 转运途中注意事项 (1)搬运患者，应使担架保持相应水平位，非上下楼梯或上下救护车时，勿大起大落，以免患者恐惧加重心理负担。(2)保持患者平卧，心功能不全者可半卧位，安静休息。(3)全程心电监护和生命体征的观测。(4)保持呼吸道通畅和氧疗。(5)维持静脉通道和不间断的药物治疗。(6)重视倾听患者的主诉，随时调整用药和解决患者的需要，直至将患者安全转送到医院。
【参考文献】
1 孙刚，吴丽娥，李倩影，等.急性心血管事件院前急救的应急策略及流程探讨.中国危重病急救医学，2009,21(6):343.
2 曲秀芬，黄永麟，纪树彦，等. β受体阻滞剂对急性AMI患者的心率变异性的影响.临床心电学杂志,1995，4(4):168.
3 李玉杰.急性心肌梗死的诊断.新医学,2008,39(11):745.
4 蒋健.2000国际复苏指南内容的变更与思考.中华急诊医学杂志,2001,10(6):366.