阿托品抢救有机磷农药中毒的技巧问题

有机磷酸酯类为持久性抗胆碱酯酶药。胆碱酯酶与之结合后，生成难以水解的磷酸化胆碱酯酶。结果使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的能力，造成乙酰胆碱在体内大量积聚，引起一系列的中毒症状。如M样症状、N样症状和神经系统症状。多年来，众多医家在有机磷农药中毒的抢救中，普遍应用M胆碱受体阻断剂阿托品与胆碱酯酶复活剂解磷啶合用，使此类中毒的救治获得了新成果和新进展。集众多医家的经验与教训结合笔者在三十多年医疗工作中的所作所得，特借本文就如何灵活应用阿托品抢救有机磷农药中毒的问题，予以探讨。

在急性有机磷农药中毒的救治中，虽然阿托品不能恢复胆碱酯酶的活性，也无对抗烟碱样症状的作用，但它可拮抗因中毒而造成体内大量的乙酰胆碱的积蓄，特别当酶已“老化”或对复活剂无效的（乐果中毒）患者，它更是特效的急救药物。无庸讳言，使用阿托品必须讲究技巧问题，它与抢救成功率的高低不无关系。

1 怎样灵活、合理使用阿托品

这就涉及到阿托品的应用时机、剂量、次数和速度问题。现普遍公认的原则是:早期、足量、反复、持续和快速阿托品化。

1.1 早期用药 就是说当急性有机磷农药中毒的诊断一经确立，就应毫不犹豫地立即开始使用阿托品来治疗，千万不可因忙于洗胃等急救操作而顾此失彼，忘记同时使用阿托品，也千万不可因静脉通路一时难于建立就等待观望。可先行肌肉注射，再快速建立静脉注射。

1.2 足量用药 就是说所用的剂量既能迅速实现阿托品化而达到良好的治疗作用，又不造成阿托品中毒。剂量不足，曾在过去很长一段时间内成为治疗中的主要失误。故强调适当增大阿托品的用量是正确的和必要的。事实说明:急性特别是重度有机磷农药中毒患者对阿托品的耐受量明显增大。但“足量”并不等于“大量”，两者仅一字之差，含义却截然不同。没有必要的大量，就不能构成所谓的“足量”，而“足量”更非“过量”，过量于病人并无裨益。在抢救中我们不提倡过量，而需要的是用“最小的足量”来达到最佳的治疗效果。

阿托品的用量，应根据中毒途径、中毒程度和个体差异来酌情掌握。一般来说，其规律为:经消化道中毒者，中毒后潜伏期短者及中毒症状严重者，用量应增大;对中型以上中毒者，均应经静脉给药以求速效。至于重型患者的首次剂量究竟以多少为宜，各家意见颇不一致。而我认为，一味提高首次剂量的作法，使人忧虑。现由过去的10～20mg逐渐上涨，以至有人提倡一开始就用50mg、100mg，甚至更多。对此，我们难以苟同。因为对于常人来说，50～100mg的阿托品已属致死量。即使急性有机磷中毒的患者对阿托品的耐受量明显增大，但有什么根据认为这一剂量一定不会使其中毒呢?何况此剂量不会只用一次呢?值得注意的是，阿托品中毒与有机磷中毒并不容易区别，如果在急性有机磷农药中毒的基础上又发生阿托品中毒，后果将更加严重。此时更容易认为系急性有机磷农药中毒的加重，再拼命地增加阿托品剂量，自会加速病人的死亡。

1.3 反复用药 因阿托品作用短暂，静注后1～4min即可出现作用，至8min可达最高峰，肌注后15min作用最强，注射1h后作用开始消失，一般仅维持2～3h。故反复用药很必要，初期应每隔10～30min给药1次，达阿托品化后再延长注射间隔时间。关于各类患者的具体用法，简介如下。

1.3.1 轻型中毒 首次剂量1～2mg，皮下或肌肉注射，每隔1～2h应用1次，达阿托品化后可逐步减少为0.5～1mg，仍皮下或肌肉注射，每4～6h1次。

1.3.2 中型中毒 首次剂量2～5mg，静脉注射，每隔30min应用1次，达阿托品化后可逐步减为1～2mg，每2～4h1次。

1.3.3 重型中毒 首次剂量5～15mg，静脉注射，每隔10～30min应用1次，必要时可增加每次注入量，达阿托品化后可逐步减量为2～5mg，每1～2h1次。

1.4 阿托品化的指征 （1）瞳孔散大;（2）腺体分泌减少而致口干和皮肤干燥;（3）颜面潮红;（4）心率加速;（5）肺部罗音减少或消失。可是近年来有人把“神志由昏迷转为清醒”也认作阿托品化的指征。这样做似有不妥。但是，必然会增加阿托品的剂量而人为地增加阿托品中毒的几率。据我们的经验，约有5%～10%的患者即使发生了阿托品中毒，神志也不会由昏迷转为清醒。所以把神志改变作为阿托品化的必备指征，显然不妥。

是否已经实现阿托品化，应根据皮肤、粘膜、瞳孔、心率和肺部情况进行综合分析，不可轻率地片面地用1～2个指标以概括一切。我们曾发现有些患者在阿托品治疗过程中始终不见瞳孔散大或颜面潮红，就是值得重视的事例。另外，有相当数量的病例无论用多大量的阿托品，始终不出现阿托品化的指征，而这些病例大多为洗胃不彻底所致。由于这些病例不出现阿托品化，人们极易理所当然地加大阿托品剂量，则有机磷中毒与阿托品中毒并存。虽然有少数病人曾发生阿托品中毒而侥幸地越过了险关，然而更多的病例却不幸死亡。值得指出的是，有些医生却将上述个别成活病例当作普遍经验加以介绍，要求推广过大剂量疗法，这是值得讨论的问题。过大剂量应用阿托品，可因过度扩张血管发生休克和大量输入低渗的阿托品溶液而导致溶血性贫血，这均可危及生命。在抢救中，加用输血或换血的疗法，其突出的优点是既可减少阿托品的用量，又能加速阿托品化，因此，它比盲目增大阿托品剂量具有优越性，应广泛提倡。

2 急性有机磷农药中毒有两个死亡高峰

中毒后24h内是第一高峰;中毒后2～7天是第二高峰。由于改进了洗胃和其它抢救措施，死于第一高峰的人数正在不断下降，而近年来特别是基层卫生院因“反跳”或复发死亡于第二高峰者却经常出现，这一现象应引起我们的注意。要想进一步提高抢救成功率，就应在防治“反跳” 中进行坚持不懈的努力。根据不少经验与教训，我不支持某些书本所说的:当患者清醒后只需维持用药4～24h的规定。特别是重症中毒者被抢救成功后不仅不应立即停药，而且也不应急于减量，应维持用药3～7天或更长时间。最科学的停药指征:为血中胆碱酯酶活性恢复正常。如不如此，即易“反跳”。若待其活性自然恢复，则需数日至月余。而输血或换血疗法却可用于预防和抢救“反跳”。那种认为换血疗法不能明显增加血中胆碱酯酶活性的观点，不符合客观存在。

中毒病人清醒，固属一大胜利，但绝不可因此而放松努力，相反更应加强观察，警惕“反跳”。我们认为患者在观察期间的任何不适均应予以重视。如有胸闷、气短，则可肯定为“反跳”的先兆，应立即加大阿托品剂量，重新阿托品化。如瞳孔由散大而复小、或出现腹痛、血压增高等征象，则为“反跳”无疑，应立即再度阿托品化。行动稍一迟缓，患者将迅速进入肺水肿、昏迷、呼吸衰竭而致死亡。因防治“反跳”不力而发生功败垂成的惨痛教训屡见不鲜，值得吸取。持续用药，直至血中胆碱酯酶活性恢复正常。这是一条必须坚持的原则，应予强调与推广。

作者单位:525100广东省化州市疾病预防控制中心