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关键词 结核 肺 咯血 救治
我科1990～2003年收治的700例维吾尔族肺结核患者中，其中90例并咯血;复治66例，初治24例;住院最长者130天，最短者3天，平均天数30天;止血最长28天，最短3天，住院次数最多者6次，最少2次;抗痨药物联用3联56例，4联34例，现将有关资料做一回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 90例中男48例，女42例，男∶女=8∶7，年龄16～83岁;工人20例，占22.2%;农民39例，占43.37%;干部7例，占7.8%;学生3例，占3.3%;无业21例，占23.4%。
1.2 临床症状 咳嗽90例，咯血量:1天100ml以下者为小量咯血，有20例。100～500ml者为中量咯血，45例;500ml以上者为大量咯血，25例。盗汗81例，乏力70例，低热76例，慢支合并感染28例，肺心病18例，心律失常15例，上消化道出血1例，休克4例，右心衰15例，贫血28例，大咯血窒息者6例。
1.3 辅助检查 X线胸片:Ⅲ型肺结核35例，Ⅳ型肺结核55例;痰涂片:抗酸杆菌（+）者65例;血沉快者70例;低血色素者60例。
1.4 治疗方法
1.4.1 抗痨治疗 选用3～4种杀菌和抑菌药物联合应用。
1.4.2 抗感染治疗 合并肺内感染者，根据痰培养选1～2种敏感抗生素联合应用。
1.4.3 对症治疗
1.4.4 出血时的救治
1.4.4.1 出血时的护理 （1）绝对卧床休息，多采用平卧位，头偏向一侧，以免血液吸入气管引起窒息，注意清除口腔及鼻腔的血迹，保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。（2）安慰病人，使病人安静，消除恐惧心理，以利于止血。（3）严密观察病情并记录，①神志变化;②生命体征观察及记录;③咯血量的记录;④皮肤、指（趾）甲及肢端色泽和温度的变化;⑤保持呼吸道通畅以防咯血引起窒息。
1.4.4.2 咯血时的治疗 （1）咯血致窒息的救治:立即作体位引流，提起病人的双足，使病人头低足高位，病人身体与床成45°～60°角，同时另一人把病人头颈向颈部屈曲，拍击背部，排出肺内凝血块，为防止健侧肺被血淹溺，多采取患侧卧位，垂体后叶素10～20U静滴，每天1次;654-220mg，每6h肌注1次，6-氨基己酸取4.0g静滴，每天2次，吸氧，咯贝林、可拉明各一支肌注，西地兰0.4g静推，以上静点药物均用葡萄糖稀释后使用，经以上综合抢救，2例脱险，4例死亡。死亡原因有二:①放松了窒息复苏后抗休克、强心、抗感染等对症治疗，此因有2例。②维族信伊斯兰教，升天前要通过一片沙漠，要饮足水，否则在升天堂的路上要渴死，到不了天堂，而这时患者已无吞咽功能，饮水势必呛入肺内，加重窒息而死亡，此因有2例。（2）中、大量咯血时，立即肌注654-210mg，每6h1次;口服可待因，每天2次;静推6-氨基己酸4.0g，每天2次，垂体后叶素20mg+10%葡萄糖注射液500ml静滴，每天1次;迅速补充血容量（输新鲜血、补液），纠酸与离子紊乱。患者治疗24h 后，咯血量明显见少，其中35例病人治疗3天后咯血停止。15例病人治疗5天后咯血停止。（3）对于整日间歇性中量咯血者，在用以上药物综合治疗的同时，加用小剂量镇静剂，氯丙嗪20mg肌注，每天2次;普鲁卡因300～500mg+0.9%氯化钠500ml静滴，每天1次;本组7例全部显效。注:氯丙嗪可引起体位性低血压，要注意血压情况。（4）对于顽固性中、大量咯血经以上综合治疗无效者，用垂体后叶素20U+5%葡萄糖注射液500ml，酚妥拉明20mg+5%葡萄糖注射液500ml先后静点，每天1次，3～5天，同时口服中药阿胶、白及粉，治疗7例，效果显著。（5）小量咯血时，可选用止血敏、安络血肌注，每天2次，本组20例，全部见效。
2 结果
以上90例患者中，除2例因血块阻塞气道窒息死亡，2例放松了窒息复苏后抗感染等对症治疗，死于呼吸衰竭外，无一例因失血性休克而死亡，且以上药物价格低廉，中西药联合效果显著。
3 讨论
3.1 垂体后叶素 通过肺小动脉收缩，减少肺内血流量，降低肺静脉压力而达到止血目的。此药是最常用止血效果可靠的药物。
3.2 654-2 用药数分钟后咯血立即明显减少或停止。此药作用可能与扩张外围血管，减少回心血量，降低肺动脉压，减少肺血流量有关。
3.3 6-氨基己酸 本药治疗量能抑制纤溶酶原的激活因子，阻碍了纤溶酶原转变为纤溶酶，较高剂量能直接抑制纤溶酶的活性，从而抑制了纤维蛋白溶解而止血。是首选止血药物。
3.4 氯丙嗪 扩张小动脉、静脉，使肺循环压力降低，支气管动脉和左室压力下降，肺血流量减少，出血停止。一次出血100～500ml者，肌注该药，当天出血量可显著减少。
3.5 普鲁卡因 抑制血管运动中枢，扩张外围血管，降低肺动脉压，而使肺循环压力下降。
3.6 酚妥拉明 能扩张周围小动脉，降低肺动脉压和体循环阻力;此药与垂体后叶素联用治疗顽固性大咯血7例显效，机制可能是垂体后叶素收缩肺动脉的同时使全身血管平滑肌收缩的副作用恰被酚妥拉明所拮抗，酚妥拉明又能降低肺动脉压力，故可增加疗效。
3.7 阿胶 滋肾养肝，清肺气和血液，止血。
3.8 白及 能收敛止血，消肿生肌，其中含白及胶、挥发油可使白细胞凝集，形成人工血栓，止血效果迅速。中药阿胶、白及同垂体后叶素与酚妥拉明治疗顽固性大咯血7例，疗效显著。
3.9 安络血 能增强毛细血管对损伤的抵抗力，减少毛细血管通透性，并能使受伤的毛细血管端回缩而止血。
3.10 止血敏 能促进血小板数目增加，另一方面增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通气性。
3.11 输新鲜血 血液中含有各种凝血因子及血小板等，以达到凝血、止血及扩容的目的。
作者单位:848000新疆和田地区医院