全麻复合连续臂丛与单纯全麻在小儿断指再植的观察

    【摘要】 目的 比较全麻复合连续臂丛与单纯全麻在小儿麻醉中的应用。方法 41例小儿断指再植用全麻加连续臂丛（A组，n=22）或全身麻醉法（B组，n=19），比较麻醉苏醒时间，麻醉期间循环、呼吸变化，术中及术后并发症或副作用。结果 A组氯胺酮量明显少于B组，麻醉时间与B组相似，呼吸抑制少于B组，苏醒时间明显短于B组（P<0.05），麻醉期血压、心率明显低于B组（P<0.05），术后恶心呕吐、烦躁、精神副作用等并发症低于B组（P<0.01），麻醉效果优于B组。结论 两种方法均能满足手术的要求，全麻加连续臂丛镇静镇痛更完善，并发症更少，优于单纯全身麻醉。 

　　Gui Junyun，Gu Miaoning，Chen Dayan
    
　　Department of Anesthesiology，Nanhai Hospital of Traditional Chinese Medicine，Foshan528200.
     
　　【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of two kinds of anesthesia（brachial plexus block combined anesthesia，group A and general anesthesia，group B）for replantation of amputated finger in children.Methods 41patients of emergency for replanlation of amputated finger in children.ASA status:I and II，age ranged from2-14years and body weight9-36kg.After general anesthesia we give the patients continuous brachial plexus block，if there is indication for it，and compare with the Ketamine anesthesia in the variation of HR，MAP，RR，SpO 2 ，ECG and awakˉing time at the end of operation and anesthesia dose and complication.Results There is an obvious difference（P<0.01）between the two groups in the anesthesia dose and awaken time.The anesthesia dose and awaken time of group A is less and shorter than that of group B.Conclusion Continuous brachial plexus block combined anesthesia could produce safe，prompt，effective and continuous analgesia during operation and the technique is convenient.It can deˉcrease complications and side effects.
     
　　Key words replantation of amputated finger general anesthesia continuous brachial plexus block  

　　自1997年以来，我院手外科中心共再植小儿断指41例44指，成活41指，失败3指，成功率93%。术后恢复理想，针对小儿的特点，小儿断指再植手术时间长，麻醉要求高，尤其吻合血管时需要在绝对安静下进行，稍有躁动就会使吻合的血管拉断，对手术极为不利，甚至失去再植的机会。我们对两个年龄组的儿童在全身麻醉和全身麻醉加连续臂丛进行对比观察，取得了一定的经验，对提高小儿断指再植成活率起到了重要作用，现报告如下。

　　1 资料与方法

    1.1 一般资料 断指患儿41例，男26例25指，女15例16指;年龄2～14岁，体重9～36kg，ASAⅠ～Ⅱ级，其中2～9岁22例，单指离断38例，多指离断3例，断指总计44指。均为直接暴力致伤，致伤原因:切割伤29例，机械损伤10例，小汽车门夹伤2例。离断时间:15min～3h。随机分成全麻联合连续臂丛（Combined anesthesia）和全麻（Basic anesˉthesia）两组，简称为A和B两组。手术时间最短2h15min，最长13h10min。小儿断指均系外伤所致，就诊时常常是患儿哭闹，家长焦急，且多数家长低估手术的难度和复杂性。在这种情况下我们尽量向患儿家长说明手术的复杂性和特殊性，介绍手术的程序，取得家长的理解和合作。术前心肺及各项化验检查正常。签手术、麻醉知情同意书，患儿全麻下进行手术，术前必须禁食4h以上。

    1.2 麻醉方法 术前30min肌注阿托品0.02mg/kg，苯巴比妥钠4mg/kg，B组入室后常规肌注氯胺酮4～6mg/kg，肌注咪唑安定0.1mg/kg作为辅助药，A组在B组的基础麻醉上加肌间沟穿刺，患者仰卧位，双臂自然放于体侧，头转向对侧45°～60°，肩下垫一薄枕使颈部肌肉松弛。以锁骨中点为起点向深处触压定位前中斜角肌间隙，用左手食指、中指指尖垂直向下撑开肌间沟，右手用B-D公司生产的Y型静脉留置针垂直刺入肌间沟，深度约为0.5～1cm或有筋膜突破感后停针，回抽无气、无血、无液体，注入局麻药用0.5%利多卡因+0.15%布比卡因混合液，利多卡因4mg/kg，布比卡因1mg/kg后，右手固定留置针干，左手将套管置入肌间沟，拔除针芯，将皮外部分放倒紧贴皮肤，用3M蝴蝶贴（美国）妥善固定针尾部，Y型针侧翼延长管尾端戴肝素帽，术中约4h后再给予首次量的一半;A、B两组术中根据需要以0.1%氯胺酮液静滴，静注咪唑安定0.1mg/kg术中维持，术毕前10min停氯胺酮液。两组患儿在术中若发生呼吸抑制或SpO 2 <90%时均面罩加压给氧。

    1.3 麻醉管理 插导尿管计算尿量。常规连续监测两组血氧饱和度、血压、心率及呼吸等。术中患儿输液应包括术前禁食、禁水所致的失液量+正常每小时输液量+手术中创伤引起的液体转移量及丢失量。术前禁食禁水所致的失液量为每小时正常输液量×禁食水时间（h），算出总数后，在手术的第一小时补总量的1/2，剩下的1/2分别在第二、三小时补给。一般输注5%葡萄糖氯化钠液或乳酸林格液，禁食水所致失液量可按5%葡萄糖给予。因小儿所需糖较多，尤其禁食时间较长者可酌量给50%葡萄糖，用量按1ml/kg。术中输血措施:最大允许失血量（MABL）=EBV（估计血容量）×（患儿HCT-30）/患儿HCT，若失血量<1/3MABL，则用平衡液补充，补充量为失血量的2～3倍。对术前有电解质紊乱者应给予纠正后再行手术，尤其是低钾血症，术中尽量避免应用加重紊乱的药物。若失血量>1/3MABL，<1MABL，可用胶体液、右旋糖酐或血定安，用量等于出血量。若失血量>1MABL则必须用血制品，用量等于失血量。

    1.4 观察指标 患儿入手术室至清醒期间连续观察HR、SAP、MAP、SpO 2 ，记录术中喉痉挛、呼吸暂停或SpO 2 <90%、肌张力增高、低血压及心动过缓的发生数，术后记录恶心呕吐、烦躁、复视、噩梦等精神副作用的发生率。哭闹苏醒为苏醒时间，哭闹苏醒至完全清醒为清醒时间。断指再植成活率。
   
　　1.5 统计学方法 所有计量资料均以（ˉx±s）表示，组间比较用完全随机设计的方差分析;计数资料比较用χ 2 检验，P<0.05为差异有显著性。

    2 结果

　　两组患儿一般情况比较，见表1。两组静脉用药量比较，见表2，两组麻醉并发症及不良反应发生情况比较，见表3。两组患儿在年龄、体重、手术及麻醉时间上差异均无显著性。A组氯胺酮量明显少于B组，麻醉时间与B组相似，呼吸抑制少于B组，苏醒时间明显短于B组（P<0.05），麻醉期血压、心率明显低于B组（P<0.01），术后恶心呕吐、烦躁、精神副作用等并发症低于B组（P<0.01）。麻醉效果优于B组。
   
　　表1 两组一般情况比较 （略）
   
　　表2 两组静脉用药量比较（略）
   
　　注:P<0.05，与B组相比

　　表3 两组麻醉并发症及不良反应发生情况比较（略）

　　注:P值均小于0.01，（P<0.01）
   
　　3 讨论

　　小儿断指再植难度较大，成功率低，但小儿断指只要条件允许均应尽量再植 ［1］  。麻醉管理以有利于断指再植成活为原则。断指再植手术时间冗长，吻合血管操作精细，要求术野绝对平静，麻醉完善是保障手术成功的关键之一。

    小儿断指再植术与成人同类手术相比有如下特点:小儿不合作，家长心切;手术难度大;多在全麻下行手术。术前做好家长的工作，取得家长的理解和配合;准备好麻醉所用的器械和抢救物品，因手术时间长，全麻管理难度大，做好麻醉管理至关重要，常规给氧;补液;控制好室温，保持患儿的绝对安静。针对小儿总血容量小，对失血较敏感的特点，输液管理根据血压、CVP、尿量、血常规进行严密观察，并准确计算失血量及时补充循环血量，使血压维持在正常水平，以利于断指的血流循环恢复。预防血管危象:使用抗血栓、抗血管痉挛、抗感染药物，血管吻合后静滴低分子右旋糖酐以增加血容量、减低血液粘稠度。局麻药严禁使用肾上腺素类药物以免影响断指的血供。
   
　　在全麻加连续臂丛复合麻醉，臂丛操作简便阻滞完善，与成人相比，小儿肌肉尚不发达，颈部的解剖关系较清楚，肌间沟表浅，穿刺定位较容易，只要定位准确，不必反复穿刺探寻“神经异感”，以避免发生血管或神经的损伤 ［2］  。另外，小儿的神经血管鞘容积相对较小，筋膜间隙菲薄而短小，极利于局麻药液的浸润和扩散 ［3］  。全麻药和局麻药用量较少，未发现药物的毒副作用。
   
　　基础麻醉是小儿麻醉中极重要的措施 ［4］  。氯胺酮能产生良好的镇痛效果，患者意识丧失，呈木僵及健忘状态，可广泛应用于小儿麻醉，但因其无肌松效果和内脏完善的镇痛，在不需要良好肌松的手术中应用，另外，氯胺酮具有明显的精神症状，如谵妄、狂躁、呻吟、肢体乱动及一过性呼吸抑制、喉痉挛等，而且随剂量增加发生率明显升高。氯胺酮复合连续臂丛麻醉中，氯胺酮用量明显少于单纯氯胺酮麻醉，患儿的呼吸、循环更平稳，这可能是连续臂丛麻醉使伤害性疼痛刺激阻止了上行传导通路，使睡眠时间明显延长，术中因疼痛而清醒躁动明显少于单纯全麻组，臂丛神经的阻滞起效快，止痛效果确切。在阻滞运动神经同时阻滞交感神经，使患肢血管扩张，增加其血供，有效地改善肢体循环，利于再植指术后恢复，而且留置的导管可用于术后镇痛，这不仅有利于小儿身心健康及心理发育和成年后对疼痛的反应，而且为术后护理及康复提供了有力保障。

　　参考文献
    
　　1 王澍寰.手外科学.第二版.北京:人民卫生出版社，1999，109.20:515.

    2 Fanelli G，Gasati A，Garancini P，et al.Nerve stimulator and multiple inˉjection technique for upper and ower limb block ade:failure rate，patient acceptance and neurologic complications.Anaesth Analg，1999，88:847-852.

    3 吴纪利.臂丛神经阻滞麻醉.合肥:安徽科技出版社，1989，83.85.

    4 谢荣.麻醉学.第三版.北京:科学出版社，1996，632-633.
     
　　作者单位:528200广东省佛山市南海区中医院麻醉科
   
　　　　　　　510515广州第一军医大学南方医院