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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例患者均系我院门诊和住院病人，其中男20例，女12例，年龄20～69岁，平均42.5岁。32例共36个肿瘤，所有病人均经B超或CT检查确诊为:肝海绵状血管瘤。其中:4～8cm，28例32个肿瘤，8～10cm，4例4个肿瘤。每疗程结束后开始用超声仪定期观测瘤体大小的变化，治疗前后的超声图像改变并均留片纪录。疗程结束半年、1年、2年测量阶段，测量数值为同一体位瘤体最大切面的横径和纵径。
1.2 方法
根据超声和CT提供的肿瘤部位，患者取仰卧位或侧卧位，选择皮肤距肿瘤前间隔最近部位为最佳穿刺途径。穿刺区域常规消毒铺无菌巾，用无菌探头确定穿刺点，以荧光屏显示病变清楚，穿刺导线正好通过病变部位为宜。然后用2%普鲁卡因经穿刺点麻醉至腹膜，再用穿刺导针穿过皮肤至腹膜前停针并固定于穿刺探头上。瞩病人屏住呼吸，将多孔针PTC针（21G）经导针腔内迅速刺入肿瘤内，并抽出新鲜血液。然后，将准备好的药物在荧光屏监视下缓慢注入瘤内并使其均匀弥散，瘤体较大时可多点注射。术毕用无菌纱布敷盖针眼，临床观察2h。用药剂量平阳霉素8～16mg，用0.9%氯化钠注射液和地塞米松5mg溶解后注入瘤体内。根据瘤体大小确定治疗次数2～5次为一疗程，隔周一次，总量不超过80mg，36例治疗次数及用药量见表1。
2 结果
2.1 疗效评价标准
治愈:肿瘤完全消失，随访无复发。显效:瘤体明显缩小在80%以上，但未完全消失，随访无增大。有效:瘤体缩小在50%～80%，随访无增大。疗效不明显:瘤体缩小20%～50%，无效:瘤体缩小20%以下。
2.2 治疗后追踪观察结果 见表2。
表1 32例治疗次数及用药量（略）
表2 肝海绵状血管瘤治疗后追踪观察结果治疗前瘤体（略）
2.3 疗程观察
在治疗中观察到，第一次治疗时，穿刺针进入瘤内可顺利抽出血液，瘤体大、血运丰富者尤为明显。注药1～2次后瘤体内血液吸出量明显较少，肿瘤明显缩小，缩小幅度大的肿瘤易吸出血液。超声图像显示，治疗前瘤内可见大小不等的无回声反射区，其间伴有许多强回声光带相互交错呈网状。瘤体边界清楚，包膜完整，形状较规则，经治疗后缩小的肺瘤内部网状已不清楚，内部回声增强且不均匀，边界欠清楚。完全消失的肿瘤多数无明显肿瘤痕迹，部分病例则表现为原肿瘤部位呈片状强回声区，不规则，无明显肿瘤状态。见表3。
表3 32例，36个肝海绵状血管瘤疗效比率 （略）
2.4 不良反应
2例出现发热，体温最高38.2℃，1例出现恶心，厌食等胃肠道反应。1例上腹疼痛（主要是腹膜麻醉不充分所致），以上症状均在对症处理后数小时内缓解，24h内恢复正常，穿刺后病人行B超观察，未见有出血和渗血现象。
3 典型病例
例1，患者，女，47岁，CT及B超显示肝右叶海绵状血管瘤:8.94cm×7.91cm。因肿瘤位于右叶近膈顶部位，手术切除难度大，故用本法治疗，2002年开始连续治疗4次，疗程结束时瘤体缩小至3.95cm×2.65cm，同年12月复查病变已模糊不清，以后每年复查无变化。2003年7月复查病变区域已无痕迹，治疗后整2年，未见复发现象。
例2，患者，女，51岁，B超及CT均显示肝内多发血管瘤。最大位于肝右叶膈面9.75cm×6.93cm，2002年经3次治疗后瘤体缩小至5.62cm×4.95cm，2003年4月复查瘤体缩小至2.64cm×1.95cm，边界模糊不清，呈片状增强区。同年7月复查，瘤体完全消失。
例3，患者，男，70岁，患者自觉右上腹胀痛，影像学检 查肝右叶巨大海绵状血管瘤:9.98cm×8.95cm，患者首诊经本院放射科性血管造影下肝动脉栓塞手术，治疗后肿瘤未见缩小。2003年1月改用本法治疗，B超提示瘤体巨大，内见局限性无回声区，彩色多普勒显示肿瘤周围有静脉包绕，穿刺抽出黄色液体细胞学检查阴性，经过4次的治疗，瘤体逐渐缩小至4.56cm×3.39cm，患者自觉症状明显好转，因心功能差，暂时停止治疗及临床观察。2003年12月复查见瘤体:4.46cm×3.34cm，未见有增大现象。
4 讨论
随着影像技术的不断发展，对肝脏海绵状血管瘤的发现日趋增多，诊断明确，但对其发病机制和血供来源尚未有统一的论述。因此，阻碍了治疗的进展和突破，临床治疗方法仍以手术为首选，如果瘤体过大，多发或生长在第一，二肝门附近或膈顶等部位，往往手术难以切除并具有一定的风险。我院19例肝脏海绵状血管瘤剖腹手术病例分析，手术完整切除肿瘤10例，其中左外叶8例，右叶肿瘤仅切除2例，切除瘤体最大为8.47cm×6.98cm，左叶切除瘤体可达9.87cm×9.16cm。另9例因瘤体大或靠近肝门区血管生长未能切除，行肝动脉插管栓塞术或肿瘤贯穿缝合，微波凝固等。由此可见，肿瘤生长部位和瘤体大小对手术能否切除至关重要，通过超声介入方法得到了同样的治疗，且疗效显著。肝脏海绵状血管瘤在临床一直被视为穿刺禁忌证，尤以巨大海绵状血管瘤更为禁忌区，查询近几年国内外文献及有关科技成果资料，未见报道，更无超声引导穿刺，瘤内直接注药治疗的先例。作者借鉴平阳霉素治疗小儿面部血管瘤的成功经验，选用平阳霉素作为治疗肝脏海绵状血管瘤的药物并在瘤内直接注射用药。平阳霉素属于抗癌抗生素，在癌组织中浓度高对人体造血和免疫系统毒副作用轻微。血管内注射用药量小，且局限于瘤内。因此，对人体无明显的损害。
笔者在近两年的时间里采用此方法治疗肝脏海绵状血管瘤32例，36个肿瘤的疗效进行了评价和分析认为，此方法与手术和动脉插管栓塞相比较有如下的优越性:（1）超声引导经皮，经肝穿刺采用21～22G细针，创伤极小，患者无痛苦，在B超实时动态监视下完成操作，准确、安全、简便、费用低，无需住院在门诊即可完成治疗，用无放射线损伤。（2）瘤内注射平阳霉素治疗的理论基础是使血管内皮细胞迅速萎缩，退化瘤腔缩小至消失，无需关注其血运的来源，本组总结32例病例已充分证实这一点。（3）不受瘤体大小及生长部位，瘤体数目的限制，通过超声引导，可以避开血管，在肝内的任何部位都可以得到治疗。（4）平阳霉素虽属抗肿瘤药物但其毒副作用低，对人体造血系统和免疫系统损伤轻微，而且瘤内用药量小，并能在局部高浓度聚集，本组病例治疗后肝功能检验无明显异常的发现，此药注入瘤内无刺激症状出现。（5）32例患者经过治疗1～2年追踪观察，远期效果稳定。经治疗后缩小或消失的肿瘤部位无增大或复发的现象。
综上所述，应用超声引导下瘤内注射平阳霉素治疗肝脏海绵状血管流与传统手术和插管栓塞术相比较，有其独到之处，具有广阔的临床应用前景。
作者单位:161000黑龙江省齐齐哈尔中医医院物理诊断科