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严重急性呼吸综合征（SARS）是一种传播快，进展迅速，病死率高的传染病 ［1］ ，变异的冠状病毒是SARS病原 ［2］ 。目前，我国使用卫生部颁布的基于综合临床资料的临床诊断标准 ［3］ 中胸片是诊断的重要依据之一。今年新发现的几例SARS病例仍然存在着如何及时早期识别和诊断的问题。所以，了解其影像学特征并掌握其演化规律对SARS的临床诊断、病情观察、治疗选择和预后判断都具有重要意义。为阐明这些特征及演化规律，我们分析了71例治愈出院的SARS患者全病程中的胸片演变，并着重探讨其与临床症状、激素治疗的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我们选取2003年4～5月北大医院收治的临床诊断SARS患者中，经治疗存活出院并且全程临床资料和胸片完整的71例（>10张胸片/人），对全病程X线胸片演变及其与临床症状、肾上腺糖皮质激素治疗的关系进行回顾性分析。其中男26例，女45例，年龄（33.9±11.1）岁（19～68岁）;轻症31例，重症40例;所有病例都使用了不同剂量的肾上腺糖皮质激素治疗。诊断和分型均依照国家卫生部颁布的《传染性非典型肺炎临床诊断标准（试行）》 ［3］ 。
1.2 分别对发病初期、极期、恢复期胸片进行分析 包括病变的部位、特征（斑片影、磨玻璃影、网状影、结节影、网状结节影、纤维索条影、纹理增多模糊或紊乱等）、演变规律及其与患者病情变化、糖皮质激素治疗的关系，对阴影的侵犯范围进行半定量分析。并将患者按病情、按是否进行肾上腺糖皮质激素冲击治疗进行分组研究。
1.3 相关标准
1.3.1 部位的描述 从双侧肺门中点划一水平线将左右肺野分别划分为上下肺野;每侧外1/2肺野为外带，内1/2肺野为内带。据此，我们将每侧肺划分为上内、上外、下内和下处4个肺野。
1.3.2 极期标准 高热持续超过2天伴有胸片进展迅速48h，超过50%或已侵犯50%以上的肺野，或出现了急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征。选定胸片病变最重时作为极期研究对象。
1.3.3 恢复期病情稳定的标准 体温正常3天且胸片明显吸收50%以上。至研究终点时，所有患者均处于恢复期，将胸片据高峰吸收50%的时间定义为高峰持续时间（T50），选取最终稳定不变时的胸片为恢复期结局的研究对象。
1.3.4 胸片改善与糖皮质激素治疗的关系 无关———从胸片高峰前3天至T50时，糖皮质激素剂量无变化或正在减量中。有关———从胸片高峰前3日至T50时，糖皮质激素开始使用或有加量，而其他治疗无变化。甲基强的松龙剂量≥500mg/d，连续3日，为甲强冲击治疗。
1.3.5 胸片变化与症状改变的关系 无关———胸片变化 而症状无变化或与症状改变相反。有关———胸片变化前后3日内，症状有相应改变。
1.3.6 第二峰的定义 胸片第二峰———胸片在吸收的过程中，又再次加重。临床症状第二峰———体温正常、咳嗽及呼吸困难好转或消失后，又再次出现发热（体温>37.5℃）、憋气等。
1.4 观察方法 由具有丰富阅片经验的呼吸内科医生阅读患者系列胸片，并通过肉眼进行半定量分析，判定病变的范围，以病变占正位胸片全肺野的百分比表示病变侵犯的范围，动态观察胸片演变的特点及与临床表现的关系，观察胸片演变与肾上腺糖皮质激素治疗的关系。
1.5 统计学方法 使用SPSS9.0统计软件，两组间计量资料的比较，符合正态分布者用t检验，不符合正态分布或例数较少、标准差较大者使用秩和检验;计数资料的比较使用卡方检验。
2 结果
2.1 总体资料
2.1.1 我们将发病当日定义为距发病0天，各期胸片变化时间及病变范围见表1。可见，SARS患者多于发病后第（3.1±2.9）天出现胸片病变，于第（10.4±5.3）天达极期高峰，持续（4.7±3.4）天，恢复期多于（23.7±7.7）天达到稳定，大多数完全吸收，仅少数（19/68）遗留病变。
表1 SARS胸片病变时间及面积 （略）
2.1.2 各期胸片病变部位（见表2）及性质特点 病变初期单侧、单一肺野易受累，病变多分布于下肺野及外周;首发表现81.7%为斑片影（以小淡片为主），15.5%为肺纹理增多模糊，12.7%为磨玻璃影。
极期以双侧、多肺野易受累，上肺野受累增多，但仍以下肺野及外周为主;100%表现为不同范围和密度的斑片影，其中29.6%同时合并磨玻璃影，只有3例合并肋膈角变钝。并且，35.2%的患者胸片在病程中表现一处吸收另一处进展，呈易变性。
恢复期最终有73.2%（52/71）的患者病变完全吸收（其中23例有局部肺纹理增多紊乱，8例遗留纤维索条影）。19例存在遗留病变（10例为单侧，9例为双侧），9例为片影，1例为小结节影，6例遗留网状结节影，3例同时遗留片影和网状结节影存在。19例遗留病变者中14例属重症。
表2 初期和极期胸片不同受累部位的病例数占总例数的百分比（略）
2.1.3 胸片改变与临床的关系 与症状的关系:胸片进展时，57.7%胸片与症状同时加重，7.0%胸片先加重，15.5% 胸片后加重，19.7%胸片加重与症状无关;经治疗后，43.7%胸片与症状同时改善，7.0%胸片先改善，15.5%胸片后改善，33.8%的患者胸片改善与症状无关。可见，多数患者胸片改变与症状改变平行，部分患者胸片变化先于或滞后于症状变化，另有部分患者胸片改变与症状无关。71.8%的患者胸片改善与糖皮质激素治疗有关，卡方检验显示差异具有显著性（P=0.000）。
2.1.4 16.9%（12/71）的患者胸片病变出现两次高峰 第一高峰出现于（8.0±4.2）天，病变范围（38.2±24.2）%，平均持续（2.3±0.5）天;第二高峰出现于（15.3±4.4）天，病变范围（51.7±27.1）%，大于第一峰，平均持续（3.9±1.8）天。71例患者中有16例出现再次发热、憋气或血气恶化等症状第二峰，但与胸片第二峰并不完全平行，8例患者胸片和症状均同时出现第二高峰。绝大多数（8/12）患者的胸片第二高峰使用糖皮质激素治疗有效。
2.2 患者按病情分为轻症和重危症两组 轻症组31例，重症组40例，二组在性别、初期首发病变出现时间和病变面积、极期持续时间、是否出现第二高峰、是否遗留病变等方面均无统计学差异。
但重症组与轻症组相比，年龄较大，胸片达到极期较晚，极期病变面积更大，遗留病变面积更大，以上差异均有显著性，P<0.05（见表3）。就病变部位和性质而言，重症组极期更易双侧、多肺野受累，胸片阴影更具易变性（一处吸收同时另一处进展），遗留病变较多位于双侧、下肺野，更易（9/40）遗留网状结节影，以上差异均有显著性（见表4）。
表3 轻症和重症两组比较（1）（略）
注:与轻症组比较，差异具有显著性， ˇ P<0.05
表4 轻症和重症两组比较（2） （略）
注:与轻症组比较，差异有非常显著性， ˇ P<0.01;与轻症组比较，差异有显著性， △ P<0.05
2.3 将重症患者（共40例）按是否进行甲基强地松龙冲击进行分组 由于在临床治疗中，往往在病变进展迅速或症状加重时进行冲击治疗，而此时胸片病变往往尚未达到高峰，故我们在此对极期达峰时间也进行了比较。
甲基强地松龙冲击组（29例）较未冲击组（11例）胸片遗留病变者显著减少（7/29vs7/11，P=0.019<0.05），且遗留病变平均面积显著小于未冲击组（将未遗留病变计面积为0，9.1%±18.4%vs26.6%±34.7%，P=0.026<0.05）。胸片初始病变和极期达峰的时间、病变面积、持续时间以及最终吸收稳定的时间在两组间差异无显著性。
3 讨论
SARS缺乏临床非常特异而敏感的诊断方法，影像学是其重要检查手段。由于SARS诊疗过程中需要严格防护和隔离，为临床辅助检查增添许多不便。虽然高分辨CT（HRCT）比胸片更敏感、定位及定量更准确，在早期诊断和恢复期评价预后时更有优势，但胸片可以床旁拍摄、费用低廉，因此成为动态观察病情的重要手段。在临床诊治中，我们发现SARS胸片虽然静态观察缺乏特异性，但其动态改变却有一定特点。因此，分析SARS的胸片特点及其演化规律，对于提高SARS的诊疗水平，鉴别其他疾病有着十分重要的意义。
通过本组研究，我们发现SARS患者胸片演变具有以 下特点:（1）早期以单侧、下肺及外周易受累;病变进展时，双侧、多肺野易受累。（2）早期或极期均以渗出病变为主，主要表现为密度均匀、边界模糊的斑片状浸润影;早期较为浅淡或呈现毛玻璃影，进展时密度可较高。以上影像学改变的分布和性质特点与Wong等 ［4］观察的SARS患者薄层CT改变基本一致。（3）阴影呈现易变性，病变可以迅速进展和（或）迅速吸收，也可以表现为某一部位病灶吸收而另一部位病变加重。SARS在临床上非常类似ARDS ［1，5］ ，这种易变性提示其病理改变可能是以肺脏组织的炎症渗出和水肿为主。尸体解剖研究 ［6］ 证明，SARS肺脏可出现弥漫性肺泡损伤（Diffuse alveolar damage，DAD）伴早期机化改变，可见肺泡水肿，局灶性出血和肺透明膜形成，肺泡上皮细胞脱落，散在肺泡成纤维细胞灶，细胞间隔轻度增厚。（4）SARS患者胸片平均于发病后第3.1天左右首次出现病变，第2周（平均9.9天）达极期，并持续4.7天左右，第4周（平均23.7天）完全吸收稳定。由于所有患者诊断后均接受相应治疗，故我们未能观察到其自然病程。（5）恢复期胸片吸收较慢，多数患者病变可完全吸收，仅遗留局部肺纹理增多紊乱或纤维索条影。少数遗留病变，可为片影和（或）网状结节影，弥漫网状结节影者多伴有活动时气短。我院对遗留病变患者随访至今1年余，HRCT及肺弥散功能均有不同程度改善，提示恢复期的遗留病变更有可能是一种间质炎症，而非以前认为的肺间质纤维化。（6）多数患者胸片改变与症状改变平行，部分患者胸片变化先于或滞后于症状变化，另有部分患者胸片改变与症状无关。
将患者分为轻症和重症两组进行分析:重症组患者年龄较大，虽胸片病变达到极期时间长，但极期病变面积大，更倾向于双侧、多肺野受累，阴影易变性更为显著，并且，遗留双侧病变和网状结节影者更多，遗留病变面积较大，以上差异均有显著性。我们的观察中，9例遗留网结影者均为重症。这些差异提示，重症SARS患者胸片预后较差。
我们的动态观察显示，16.9%的患者胸片病变在恢复的过程中（平均距发病15.3天）会再次加重，多数与患者的临床症状再次加重共同出现，我们将其称为第二峰。胸片第二峰病变重于第一峰，平均持续3.9天。在我们临床治疗中，经观察排除肺部细菌感染的可能，肾上腺糖皮质激素加量后肺部阴影明显吸收，激素治疗有效。So等 ［7］ 报道的SARS标准治疗方案一文中，某患者胸片评分随时间变化的图表亦显示了明显的双峰改变，同样激素有效。说明这一时期肺脏病变的加重与细菌感染无关，是何种机制导致肺脏病变的加重还不得而知，可能是病毒的第二次打击，也可能是病毒感染后出现的继发免疫病理损伤。Peiris等报道 ［8］ ，患者临床症状和影像学检查在发病第2周时有加重，此时SARS相关的冠状病毒负荷下降，其IgG抗体滴度增高，认为症状的进展可能是免疫病理损伤的结果。同样，我们观察到胸片第二峰对糖皮质激素反应良好，也提示这种可能性。值得注意的是，本研究中71.8%的患者胸片改善与糖皮质激素（甲基强地松龙）的使用或加量有关（P=0.000）。在经治疗存活出院的重症患者中，甲基强地松龙冲击可显著减少遗留病变的发生，减小遗留病变面积（P<0.05）。目前，肾上腺糖皮质激素在SARS治疗中的用法、疗效和不良反应倍受关注，尤其是大剂量冲击的应用还存在广泛争议，但我们的观察提示它的使用可能有利于胸片的吸收，甲 基强地松龙冲击可以改善存活重症患者的预后，同时胸片的变化可以指导SARS临床治疗中激素的应用。这一结论还需大样本量、更敏感手段（如HRCT）来观察验证。
总之，SARS患者胸片动态演变具有一定的特点，能够反映临床情况，指导治疗。胸片病变改善与糖皮质激素治疗有关。甲基强的松龙冲击可能改善存活重症患者的胸片预后。
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ˇ 基金项目:国家自然科学基金资助项目（项目编号:30340030）
作者单位:100034北京大学第一医院呼吸内科（△责任作者，△△传染科）
北京大学医学部公共卫生学院