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在新生儿已普及接种卡介苗（BCG）的今天，婴幼儿结核感染已极为少见。我院于2004年7～11月连续收治了3例婴幼儿结核感染病例，现报告如下，以引起临床的警觉。
1 病例资料
例1，患儿，2004年9月12日出生，3个月入院。约2月龄时被发现其左腋窝有一鸽蛋大小肿块，观察1个月肿块无明显增大，为明确诊断到本院外科住院诊治。小儿出生后精神、食欲、睡眠一直都好，体重无减轻，二便正常。入院检查：左腋窝肿块约3cm×2.5cm×2.5cm，表面光滑，边界清，活动度好，无压痛。其他全身浅表淋巴结未及肿大。出生后按常规已接种BCG。家人中否认有结核病人，胸正位片（CR）：正常。PPD试验：（+）。彩色B超示：左腋窝可探及1个1.3cm×2.4cm实质性包块，病理活检：慢性肉芽肿性炎，疑结核，但未找到结核杆菌。术后抗结核治疗3个月，追踪治疗小儿情况良好。
例2，患儿，2004年8月24日出生,70天入院。出生后20天时因吃奶不愿向左侧转头而发现其左颈部有一肿块，当时无压痛，无皮肤红肿，小儿各方面情况正常，为明确诊断于2004年11月4日入住本院外科。入院检查：左锁骨上窝处可触及一大小约3cm×2cm×2cm质中肿块，表面光滑，边缘清楚，无压痛，移动度好。胸正位片 （CR）示：正常。彩色B超于左侧颈部探及到多个0.3cm×0.5cm至1.0cm×1.1cm低回声、边界清、形态规则、内部光点均匀并相互融合之包块。B超诊断为：左颈部淋巴结肿大；血常规正常。予行肿大淋巴结体检术，术中发现淋巴结为多个融合在一起的大小约为2cm×1.5cm×1.5cm包块，予以完整切除送病理检查，病理结果：左颈淋巴结结核，可见多个典型的结核结节。
例3，患儿，2004年3月29日出生,31 2个月入院。因发现颈部肿块1个多月于2004年7月13日入住本院儿科。出生后母乳喂养至今，小儿发育尚好。母孕期无特殊病史，家人中未发现结核病人，父母在小儿住院期间作胸部CR摄片结果正常。家长代诉，小儿6月上旬曾发热到市某医院住院治疗9天，诊断为“肺炎”，未愈出院，转到市内另一所医院门诊治疗10天，发热已退，半个月内肿块逐渐增大，为明确诊断而到本院儿科住院。入院检查：T 37℃，P 132次/min，R 36次/min，Nt 7kg。右颈部可触及多个大小不等肿大的淋巴结节，最大的直径约为2cm×3cm，质硬，固定，边界清，无压痛，局部皮肤无红肿、无潮红。两肺呼吸音粗糙。辅检：Blood Rt： WBC 18.5×109/L，Hb 95g/L，ESR 95mm/h。B超：肝、脾、肾偏大。右侧颈部淋巴结肿大；胸部CR摄片示：右肺见斑片状、片状模糊影，边缘不清，密度不匀，以右下肺野阴影较密集，左肺纹理粗，纹理间见少许小点状模糊影。右上纵隔增宽明显，诊断意见：(1)提示双侧肺部感染以右肺明显，请结合临床注意排除其他病变。(2)右上纵隔增宽（提示为胸腺影或纵膈淋巴结肿大）；胸部CT：纵膈淋巴结肿大，右下肺实变影；颈部CT：右颈部淋巴结肿大。入院第三天小儿又发热、咳、气促，T 38℃～39℃、骨髓涂片示反应性骨髓象，未见CaC。PPD试验：（++）。为明确诊断，于7月20日送手术室行右颈部肿大淋巴结切除送病理活检。病理结果：右颈部淋巴结结核，核酸染色找到结核杆菌。最后院内会诊确诊为肺结核、颈淋巴结结核，即转市结核病医院治疗。2个月后回访，小儿病情明显好转。
2 讨论
2.1 重视婴幼儿BCG的接种的加重反应－周围淋巴结肿大 该病的主要特点:(1)3个月内的婴幼儿;(2)有BCG接种史;(3)在接种BCG一侧的锁骨上淋巴结和/或腋窝淋巴结肿大;(4)家人中无结核病患者。
2.2 规范BCG导致的淋巴结结核的治疗 正确的处理方法应是局部热敷,每日3～5次,每次10～15min,一般10天左右可消退。如果肿大的淋巴结软化成脓胞,可用灭菌注射器抽脓,直至痊愈为止［1］。同时规范化使用抗结核治疗。对于婴幼儿淋巴结结核不宜手术切除或取活检,以免造成结核菌扩散或伤口溃疡不愈。
2.3 强调BCG技术的规范操作 接种BCG导致的周围淋巴结肿大的主要原因有以下几个方面。
2.3.1 超量接种是最多见的原因 BCG接种量是5人份/支(0.2～0.3mg),说明书上强调:用灭菌的1ml注射器将随制品附发的稀释液定量加入冻干的BCG瓶中。吸取摇匀的疫苗皮内注射0.1ml。在实际操作中,按每支稀释0.5ml,接种时为了预防针头渗漏和针管残留导致剂量不足,常常会吸取0.2ml左右,注射时一旦剂量控制不准确,即可造成注射过量的疫苗。如果按每人份含BCG 0.04mg将稀释液的量相应增大至0.15ml,则可避免过量接种。
2.3.2 注射的疫苗不均匀 BCG的正确使用方法是:稀释后放置1min,充分摇匀后方可接种。如果稀释不完全或稀释后放置时间过长而使用时未摇匀,可因菌体下沉导致注射的疫苗浓度不均匀。
2.3.3 注射部位太深或疫苗污染邻近部位 BCG强调皮内注射,新生儿皮肤薄,如果操作时皮内注射不合格,致使疫苗注射太深就变为皮下注射; 接种时针头斜面未完全进入皮内时推注药液或出针时不谨慎,将药液渗漏污染了邻近的皮肤,也会引起BCG加重反应。
2.3.4 生物制品本身的因素所致 如果市场疫苗时菌团打碎不理想,含菌数就会多寡不均,均匀度较差接种后会有局部反应,淋巴结肿大或化脓的比例也增多［1］。做好疫苗接种的项目登记是追踪和排除此类原因的必要工作。
【参考文献】
1 邱星元.实用社区计划免疫指南.广州：华南理工大学出版社，2000，80-200.
作者单位：543000 广西梧州，梧州市人民医院
(编辑：秋 实)