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【摘要】 目的 探讨短节段椎弓根钉复位固定治疗胸腰段脊柱骨折及脱位的方法和疗效。方法 2002年6月～２００４年12月间，采用后路减压、复位短节段椎弓根钉固定29例，观察复位及神经功能恢复情况。结果 29例均获得随访，时间6～3０个月。神经功能按FranKel法分级，除2例A级无恢复外，其他都有1～３级恢复。2例复位效果不满意，1例后期松动。结论 应用后路椎弓根螺钉，对胸腰段脊柱骨折、脱位行减压、复位后短节段固定，重建脊柱的稳定性，临床效果良好。
【关键词】 脊柱骨折；胸部脊柱；腰部脊柱；内固定
The treatment of thoracolumbar spine injury by reduction and fixation of short-level pedicle screws through the posterior approach
TNAG Hua-zheng,GUO Xiu-qin.
Department of Orthopedics,The Third Clinical College of Sanxia University,Yichang,Hubei 443002,China
【Abstract】 Objective To explore the method and effectiveness of reduation and fixation of thoracolumbar fractures by short-level pedicle screws.Methods There were 29 patients in the study group from 6/2002 to 12/2004.Each of them had been injuried in thoracolumbar spine, they were decompression,reducation and fixation by short-level pedicle screws through a posterior approach.Results All patients were followed up from 6 to 30 months(mean 15 months).Twenty seven of them showed an improvement in neural function by one to three levels according to Frankel's classification. The others whose neural function was A level were not improvement.Two cases whose reduction were not catisfactory.Screw of one case was back out.Conclusion Short-level pedicls serews is a better method for thoracolumbar spine through a posterior approach.
【Key words】 spinal fractures;thoracic vertebra;lumbar vertebra;internal fixation
胸腰段脊柱(T11、12、L１、2)是脊柱活动范围较大的部分，脊柱骨折好发于这一区域。短节段椎弓根钉内固定系统固定及复位良好，操作比较简单，术后可减少卧床时间，故在临床中得以广泛运用。现将我院29例应用DRFS、GSS、AF、RF短节段柱弓根钉内固定系统治疗胸腰段脊柱骨折或脱位临床应用效果总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组29例，男25例，女4例，年龄17～６１岁，平均41.2岁，损伤部位T１１ 5例，T12 7例，L1 10例，L2 7例。骨折类型按Denis分类［１］：屈曲压缩型11例，爆裂型14例，骨折脱位型4例。脊神经损坏伤按FranKel分类［２］：A级2例，B级6例，C级9例，D级7例，E级5例。内固定系统DRFS 15例，GSS 4例，AF 8例，RF 2例。均在伤后２～７天内手术。
1.2 术前准备 术前常规行胸腰段脊柱CT扫描、X线片，了解椎体骨折及脱位情况，椎体压缩和椎管内占位情况，以制定术前计划。术前常规定位，行血常规，凝血功能、肝肾功能、血糖、心肺功能检测。
1.3 手术方法 气管内插管，俯卧于脊柱手术托架上，避免腹部受压。以骨折椎体为中心，取后正中线切口，逐层切开皮肤、皮下、筋膜及骶脊肌筋膜，沿棘突两侧推开骶脊肌至关节突外缘，充分显露上下邻椎椎板及小关节突。于伤椎上下邻椎两侧各植入两枚椎弓根钉。椎弓根钉进钉点定位：腰椎：以人字嵴顶点作为进钉点；胸椎：上位椎体下关节突下缘的水平线与过横突中内1/3垂线的交点下缘［３］；先咬除进钉点少许骨质，然后打入定位器，进钉方向与矢状面的夹角在T９～１２取5°～１０°，在L１～３取５°～１５°，与椎体终板平行。用椎弓根滑锥分别于定位孔缓慢、均匀旋转钻入，深约4cm左右，用探测针探查钉道四壁及前壁，确定均为骨壁后插入定位针，C型臂X线透无误后攻丝植入椎弓根钉。根据术前X线片及CT扫描结果，决定是否行椎管探查、减压。安放连接杆、调整体位、撑开复位后固定螺母。留置引流管，冲洗关闭切口。术后抗生素、脱水及激素治疗1周左右，预防下肢深静脉血栓形成。视引流液多少，48h左右拔出引流管，2周左右拆线，卧床4～６周，4～６周后佩带腰围或坐轮椅下床活动。
2 结果
29例患者均获得随访，时间为6～３０个月，26例复位固定良好，2例复位不够理想，1例3个月后椎弓根钉松动，后凸角平均由术前的25°矫正到术后平均10°，2例A级无恢复，其他病例均有1～3级的恢复。
3 讨论
3.1 手术适应证 随着时间的变化，脊柱损伤的手术和非手术治疗也发生变化，有学者认为所有脊柱骨折均需要解剖复位。对许多骨折患者而言，复位和固定并非必须，相反却会产生比非手术治疗更差的疗效［４］。胸椎段脊柱骨折或脱位其手术适应证如下：椎体爆裂性骨折，椎管矢状径减少1/3以上者；椎管内有骨折碎片刺入；单纯压缩性骨折，椎体高度丢失1/2以上者(椎体Ⅲ度压缩性骨折)；椎体脱位伴小关节交锁；截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。
3.2 手术目的 胸腰段脊柱损伤手术的目的主要是彻底减压，解除对脊髓的压迫，为神经功能的恢复创造有利条件；使骨折复位固定，横突间植骨融合，重建脊柱的稳定性。减少卧床时间，降低并发症发生。即便是脊髓完全性损伤的胸腰段骨折，神经功能无望恢复，通过手术恢复脊柱的稳定性后，可早日坐起，避免长期卧床的并发症，对改善患者的生活质量有着重要意义。
3.3围手术期处理围手术期除常规处理外，应注意以下3个方面。(1)大剂量激素冲击疗法：在受伤后8h内，可考虑使用，甲泼尼龙按30mg/kg体重一次性给药，15min静脉注射完毕，休息45min后，在以后23h内以5.4mg/(kg·h)剂量持续静脉滴注。但有费用较高，副作用较大，少数人对疗效有争议等弊病。(2)高压氧治疗：根据动物实验伤后2h内进行高压氧治疗效果最好，这在临床上显然是不现实的，根据实践经验，一般伤后4～６h内运用也可收到良好的效果［５］。(3)深静脉血栓形成及肺栓塞：静脉栓塞是外科手术病人死亡和出现并发症的重要原因之一。肺栓塞和深静脉栓塞是骨科手术常见并发症，特别是髋、膝关节手术，各家报道不一。在脊柱神经外科手术后深静脉栓塞可高达25%，已知合并有脊髓损伤病人有较高的深静脉栓塞和肺栓塞的发病率［６］。大多数病人临床上并不表现出深静脉栓塞的征象，90%深静脉栓塞者是肺梗死的先兆。如何预防深静脉栓塞和肺栓塞在脊柱外科中显得尤为重要。包括抗凝剂和气压袜的运用，加强肢体主动和被动活动，是基本预防性措施并被广泛接受。
3.4 神经学评定 精确地评价清醒和胸腰段脊柱骨折并脊髓损伤的神经系统情况是非常重要的。这既关系到手术指征，也关系到预后的估计。在急性损伤病人因合并有头部外伤或其他损伤，使神经系统评定复杂化。然而必须尽可能作出一个基本状况的评定。鉴于皮肤的神经支配变异很大，且感觉检查难以解释，因此神经系统损伤的分级主要根据运动检查。两个最常用的标准是Frankel分类和运动指数。在急性期评价大便和膀胱功能或许很困难，如果已留置导尿管更是如此。如果有脊髓损伤并处于脊髓休克期，直肠检查常常表现为肛门括约肌松弛和感觉丧失。根据损伤类型即圆锥损伤、脊髓损伤和马尾损伤。在脊髓休克期后，膀胱功能可以松弛或痉挛。此外，阴茎异常勃起与神经功能恢复差有关。提肛反射和球海绵体反射的恢复表明脊髓休克期已结束。必须认识到有单独的圆锥髓性病变存在的可能，在这种情况下，除了排便、膀胱和性功能外其他所有运动功能均无异常，这种脊髓损伤必须在术前得到证实，否则手术就可能蒙受了不白之冤。如有突发的完全性神经损伤则神经恢复的希望非常渺茫。若能查出任何骶神经保留的证据(如足趾的运动)，表明神经损害是不完全性的，神经功能恢复的可能性大大增加。
【参考文献】
1 Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumber spinal injury.Spine,1983,8:817.
2 Frankel HL, Hancock DO,Hyslop G，et al. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia.Part I. Paraplegia,1969,7:1791
3 叶启彬，邱贵兴.脊柱外科新手术.第二版.北京：中国协和医科大学出版社，2001，30-37.
4 Keith H·Bridwell，等主编.胡有谷等主译.脊柱外科学·下卷.第二版.北京：人民卫生出版社，2000，1684-1685.
5 吴在德，吴肇汉.外科学.第六版.北京：人民卫生出版社，2000，837.
6 Keith H·Bridwell等主编，胡有谷等主译.脊柱外科学·上卷.第二版.北京：人民卫生出版社，2000，82.
(编辑：宋 冰)
作者单位：443002 湖北宜昌，三峡大学第三临床学院骨科