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林天东教授是海南省中医院院长、主任中医师、国家特贴专家，兼任全国老年病学会副会长，为全国第三批继承老中医专家学术经验指导老师。精于内科杂病，善治疑难病证、老年病、不育证等。笔者有幸随师学习，获益匪浅。现将林老师治疗脑萎缩的经验介绍如下。
脑萎缩是一种慢性进行性疾病，以记忆、语言、情感等障碍，性格改变，情绪不稳，思维和判断力减退，甚至痴呆为主要临床表现的疾病。是由于各种原因所致的脑组织细胞的体积和数量减少的病证，经脑部CT或MRI可确诊。林老师诊治脑萎缩具有独到的理论和经验，应用中医药治疗可延缓脑功能衰退，增强脑细胞的生理功能，对改善患者精神障碍效果显著。他认为本病虚实相兼，虚主要责于肝脾肾亏损，实则起源于痰浊瘀毒之邪盘踞。病位在脑，却涉及五脏六腑。临床主张补虚与泻实并举，疏利三焦气机，升阳益髓，除痰化瘀，解毒散结，使脑气充盛而络脉畅达，病变组织得以修复，诸症可安。
1 升阳益髓，须疏利三焦而扶肝脾肾
脑主元神，为“精明之府”，“髓之海”，是人体生命活动的中枢，精神意识的主宰。《灵枢·本神篇》云：“两精相搏谓之神”，言阴精与阳气的转化输注是脑发挥正常生理功能的保证。精气旺则脑精灵，精气衰则脑迟钝。临床呈现形体衰惫，神志恍惚，寡言少动，善忘迟钝，眩晕气短，纳呆出汗等症。根据“虚者补之”、“损者益之”的原则。林老师临证注重扶助肝脾肾三脏以充实精气。偏于肾精亏损者，治宜滋补肝肾，填精益髓补脑，方用左归丸加味。药常选用生地或熟地、怀山、枸杞子、山萸肉、怀牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟版胶、黄精、肉苁蓉、当归、白芍等；偏于肾阳虚衰者，治宜温补肾阳升阳益气，醒脑开窍，方用右归丸加味。药常选用熟地、山药、附子、肉桂、枸杞子、杜仲、山萸肉、鹿茸、巴戟、仙茅、锁阳等。偏于脾气虚者，扶脾则强调“升阳益气”，即予辛甘温补之黄芪、白术、党参、甘草、怀山、红枣补脾益气。上述诸症常配以辛香气雄、味薄升散之羌活、防风、藁本、白芷、苍耳子、柴胡、升麻等祛风药2～3味入方，以求助气升阳，促发脾胃清阳之气升腾贯注于脑，使脑得充分营养和修复。林老师擅将祛风药用于此，虽然味少量轻，却寓意深刻。一则升阳达巅，行经于脑。脑为诸阳之会，居于巅高，惟风药辛宣，方可疏通经脉，升发清阳之气贯注于脑，以壮髓海；二则醒脾助肾，以促化源。脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢，风药胜湿，有助于脾气升发，五脏之气旺盛，使气血津精化生有源，以保证脑功能活动所需的精微物质；三则阳升气旺，可化痰瘀。气帅血行，气能行津，脑气充盛而气化畅利，既可防止津血凝滞为痰瘀之害，又能消散少量痰瘀之浊。
总之，补虚不忘疏调三焦气机，乃因三焦总司全身的气机和气化，为通行元气，运行水液之通道，倘上焦失宣，中焦失衡，下焦失畅，气机逆乱，则势必阻碍精气代谢，使脑无所依附而病变愈重，故临证惟使三焦气机畅达，方可求升阳益髓之功。然疏通三焦气机，亦须审因论治，灵活掌握。
2 除痰化瘀，可散结通络而开清窍
脑为“清灵之府”，盖六腑清阳之气，五脏精华之气血，皆朝会上注于脑以司其用。倘若年老气衰，久病迁延，或内风卒中及外伤头脑，或邪毒内窜而盘结脑络，可导致脏腑失和，营卫不清，气血败浊，凝为痰瘀，交结脑府，阻滞髓络，阴阳之气不相顺接，则清窍失用，出现表情淡漠，神志散乱，行为呆滞，情绪不稳，嗜睡或烦躁，甚则语言不清，语无伦次，愚钝呆痴，饮食起居不能自理，可兼失语、半身不遂、舌质紫暗或有瘀斑、苔腻、脉弦滑等症。依“结者散之”、“留者攻之”之法则，治当化瘀浊、畅络脉、散结聚、通窍隧以开窍醒脑。林老师临证痰瘀并治，用全蝎、地龙、土鳖虫、水蛭各等份加工成药丸为基础用药，视其兼证、变证而辨证用药。偏于虚风内动者，治宜滋阴填精，柔肝熄风，方用大定风珠加味。药常选用阿胶、龟版、鳖甲、生地、牡蛎、白芍、五味子、火麻仁、鸡子黄、麦冬、甘草、龙骨等；偏于气滞血瘀者，治宜理气活血，祛瘀通窍，方用通窍活血汤加味。药常选用桃仁、红花、当归尾、川芎、川牛膝、赤芍、麝香、三七、丹参、鸡血藤等；偏于痰浊阻窍者，治宜健脾化痰，豁痰开窍，方用温胆汤加味。药常选用法半夏、胆南星、竹茹、枳实、郁金、茯苓、陈皮、石菖蒲、远志等。对神志散乱、焦虑烦躁、睡眠不安、哭笑不常者，酌加莲子心、淡竹叶、琥珀、远志以清心醒脑；对语言障碍，迟缓不利者，加石菖蒲、郁金以通窍争语；对神情淡漠、行为呆滞、记忆障碍、思维模糊者，加苏合香丸，可芳香开窍，提神醒脑；对痰瘀浊邪动风，肢体颤抖、行动困难者，天麻、钩滕、僵蚕、生牡蛎、生龙骨以平肝熄风。
林老师在祛邪化浊的同时，十分注重顾护胃气，用于方中加入青皮、陈皮、麦芽、谷芽，以促进药食运化。然本病属顽症痼疾，病程冗长，详细辨证，准确施治，灵活用药，汤丸并取，心身共调，持久治疗，体现了临证精心务实的特点。
3 病案举例
患者，女，65岁，于2005年7月5日初诊。家人代诉：患者觉双下肢软弱无力2年，伴步履不稳，渐至记忆衰退，言语不清，性格孤僻等症。查头颅CT示：双侧额、颞部蛛网膜下腔增宽。拟诊为：脑叶萎缩。曾西药对症治疗，症状改善不明显。刻下症见：表情淡漠、闭目不睁、沉默缄言，不能站立行走，记忆力衰退，定向力差，形体衰惫，大便秘结，小便黄赤，纳呆口臭，舌红、苔黄腻，脉沉滑。证属湿热内蕴，下焦失畅，精气亏虚，痰瘀交结，神府失用。治则先予清利湿热，调畅气机，后予补虚化浊，通窍醒脑。以枳实导滞丸每天3次，每次6g，白开水送服，连服1周后便秘溲赤、口臭、黄腻苔消失，食欲增加，即改用汤剂配丸剂。处方：黄芪30g，菟丝子15g，熟地黄20g，谷芽20g，麦芽30g，天麻10g，僵蚕10g，怀山15g，山萸肉10g，苍耳子10g，怀牛膝15g，枸杞子15g，石菖蒲10g，鹿龟胶9g，龟版胶9g，青皮6g，陈皮10g。水煎服，每日1剂，复煎，分2次温服。配合药丸（全蝎、地龙、土鳖虫、水蛭各等份加工而成），每日2次，每次6g。服药1个月后，眩晕好转，能站立平稳，记忆力改善，行为仍呆滞。于上述方法再服药5个月，半年后诸症均见明显好转，生活基本能够自理。
作者单位： 570203 海南海口，海南省中医院
(编辑：悦 铭)