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【摘要】 目的 通过采用肛垫强化注扎外剥术式的疗效探索及追访观察，从而探讨治疗环状混合痔的有效的术式方法。方法 选择30例符合环状混合痔诊断标准的患者采用肛垫强化注扎外剥术式治疗，术后观察并发症及愈合情况，并追访1.5～2年。结果 本组病例近期均治愈或好转，远期追访1.5～2年，术后无肛管变形狭窄、溢液、排便功能障碍等后遗症。结论 采用肛垫强化注扎外剥术式具有减轻术后疼痛、减少出血和水肿、创面平整、愈合良好、疗程短、疗效确切、复发率低等优点，在临床上值得推广。
【关键词】 环状混合痔；肛垫强化；注扎外剥术
环状混合痔是肛肠科疾病中一大类常见、多发又属疑难性的病种，包括Ⅲ°～Ⅳ°环状混合痔（静脉曲张型或皮赘型）。一般均可见肛周外痔呈静脉曲张或皮赘隆突、内痔核及直肠黏膜外脱、甚则久立或便后需手托回纳、痔核糜烂、肿痛、溢液、便血等严重症状。临床上痔环切术常因术中出血多、手术严重破坏黏膜肛管微细解剖结构和排便生理功能、术后易导致肛门狭窄、溢液、肛门功能障碍等诸多后遗症而未被广泛采用；而传统的内痔结扎、外痔剥离术又因术后疼痛和愈合时间较长，病人较难接受，加之手术创面大，肛门狭窄或肛门松弛、黏液外溢等后遗症也难免。自2004年1月起，笔者通过对30例环状混合痔患者采用肛垫强化注扎外剥术式的治疗后进行疗效探索及追访观察，发现采用该术式具有减轻术后疼痛、减少出血和水肿、创面平整、愈合良好、疗程短、疗效确切、复发率低等优点，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
本组30例病人均经肛指、肛镜检查，必要时行乙状结肠镜检，排除环状混合痔以外的其他病变，且无严重心脏病，肝肾以及血液系统功能均正常者，列入观察治疗对象。其中，男18例，女12例；年龄21～85岁，平均56.1岁；病程1～30年，平均11.5年；皮赘性环状混合痔20例，静脉曲张性环状混合痔10例。
2 治疗方法
2.1 术前准备 术前1日晚及手术当日清晨均予清洁灌肠并排空，在鞍麻或硬膜外麻醉下取左侧卧位，常规安尔碘液消毒铺巾，并用灭滴灵棉球行直肠腔内清洁消毒。
2.2 手术方法 手法扩肛至肛管最大周径。(1)硬化剂肛垫强化注射法［1］：是以1：1消痔灵稀释液20ml左右，从直乙肠交界处松弛点开始向下逐步行高位、点状、多层、分散注射于直肠黏膜层及黏膜固有层内，强化注射肛垫区Treitz韧带及Parks韧带，充分浸润注射各点内痔，对Ⅳ°痔均应作直肠外壁3、6、9点固脱注射，注射完毕手指揉按各注射部位，使隆起之硬化剂包块弥散吸收，并尽可能扩肛至3～4指。(2)内痔结扎：对内痔痔核可选肛管区按痔的自然凹陷分区，牵拉并充分暴露痔核，在齿线上2～3cm处血管钳分别钳夹痔核，用7号丝线“8”字形贯穿结扎，切除结扎线上方组织，留置标志线，注意结扎痔体间应保留0.5cm黏膜桥，结扎点应避免在同一平面。对于融合成团块呈半环状的较大痔核，可以人为地将其分为几个小痔核，切口上缘与下缘以“0”可吸收肠线对位缝合后再予结扎。(3)外痔剥离：外痔部分切口选择应尽可能与结扎内痔相对应，切口呈放射状梭形，两切口间至少应保留0.5cm皮桥，彻底剥离曲张之静脉丛，切除多余皮赘，修切皮瓣，对位平整后缝合创面。(4)长效止痛：术毕创面用碘伏消毒后均予肛周复方亚甲蓝长效止痛剂局封［2］，肛内置消痔锭栓及痔疮宁栓各一枚，创面嵌塞明胶海绵，加压包扎。
2.3 术后治疗 术后均肛肠科常规护理，留置导尿一天以预防尿潴留，予抗菌止血药补液3天，通常进半流质2～3天，控便1～2天后即可排便、坐浴、换药，创面缝合线一般5～6天拆除，若遇创面水肿，则提早拆除部分缝线，换药时需注意创面药线嵌塞，以防假性愈合，换药后期可配合适当做肛提肌功能锻炼，以助恢复。
3 治疗效果观察
3.1 疗效标准 参照《上海市中医病症诊疗常规》［3］拟定：治愈：症状消失，痔明显缩小或消失；好转：症状改善，痔缩小；无效：症状及体征无变化。
3.2 治疗结果 本组病人疗程14～26d，平均20d,治愈28例，好转2例。30例均无术后大出血发生，排便正常。治疗中，本组病例术后均留置导尿一天，故未出现排尿困难、尿潴留的现象；7例手术当天发生中-重度疼痛的患者，肌注强痛定后均能缓解；术后5例患者出现了不同程度的肛缘水肿，提早拆除部分缝线，配合中药熏洗外敷后，水肿逐渐减轻直至消退；2例创面少量渗血者，予局部换药、口服痔宁片能够好转。
术后随访1.5～2年，无严重的肛管狭窄、溢液、排便功能障碍等后遗症发生，仅2例患者主诉大便不畅时有轻度肛门脱出和肛门坠胀不适感，需用消痔栓或痔疮宁栓纳肛后缓解。本组病例主要疗效指标统计见表1。 表1 本组病例主要疗效指标统计
4 讨论
环状混合痔是肛肠科疾病中的一大类最常见、多发、且属疑难性病种，一般均可见肛周外痔呈静脉曲张或皮赘隆突、内痔核及直肠黏膜外脱、甚则久立或便后需手托回纳、痔核糜烂、肿痛、溢液、便血等严重症状。痔的近代概念认为［4］：痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫，是每个人皆有的正常结构。1975年Thomson首次提出肛垫是肛管的正常解剖结构，是在齿状线上方一高度特化的血管性衬垫，它协助括约肌维持肛管的正常闭合、参与排便反射并有固定黏膜肛管的作用。Thomson在直肠海绵体病因学的基础上提出了肛垫下移说，认为肛垫黏膜下移、Treitz肌纤维松弛、窦状静脉淤血、直肠上动脉供血过剩是内痔发生的原因。其基本阐明了痔的本质，在理论上提出了治疗痔，保护肛垫的重要性。Thomson提出对痔不要轻易切除，防止切除肛垫引起肛门松弛等后遗症。1983年在德国纽伦堡第9届国际肛肠会议上，对痔的定义进行了修正，由“痔是黏膜肛管的静脉瘤样病变”（美国实用肛门直肠病学，Buie，1938年），改为“痔是肛垫窦状静脉（动脉血）淤血所致的病理性肥大”。因此，痔手术时保护肛垫，使病理性肥大、移位的肛垫恢复正常，为现代痔治疗的重要原则。
近年来的研究发现，齿线及肛管上皮在临床上有非常重要的作用［5］。齿线区为高度特化的感觉神经终末组织带，是排便反射的诱发区，这个区域的组织结构特殊，神经感觉相当敏锐。齿线是肛门神经反射及肛门自制的重要组成部分，在正常情况下，它能够准确地分辨出直肠内容物的性质，作出特定的反射效应。如果严重损伤齿线，过多破坏肛管上皮，可造成感觉迟钝，排便反射减弱，甚至导致感觉性排便失禁。
以此理论为基础，笔者近年来采用肛垫强化注扎外剥术治疗环状混合痔，着重固脱并保护肛垫组织，手术以齿线为界，首先应用1:1消痔灵稀释液做肛垫强化注射法，使损伤的部分联合纵肌加固，恢复肛门的支持结构，从而固定肛垫和直肠黏膜组织，同时硬化萎缩Ⅰ°～Ⅱ°内痔核，依据祖国医学“酸可收敛，涩可固脱”的理论，消痔灵注射液提取了中药五倍子、白矾的有效成分，含有鞣酸、低分子右旋糖酐、枸橼酸钠、甘油等成分，具有收敛固涩、抑菌消炎的作用，注射后痔血管收缩，以无菌性炎症使痔血管栓塞，可以减少结扎痔核的血供，加速痔核坏死脱落，缩短创面愈合时间，同时也大大减少了术后出血，特别是脱线期大出血的并发症，注射完毕注意必需手指按揉，以使注射隆起之包块弥散吸收，并尽可能扩肛至3～4指。对于内痔的结扎点应选取在齿线上2～3cm处，并注意结扎痔体间应保留0.5cm左右的黏膜桥，结扎点也应避免在同一平面上，以预防术后肛管及直肠下端狭窄。外痔部分的切口选择应尽可能与结扎内痔相对应，切口呈放射状梭形，两切口间至少应保留0.5cm皮桥，对于明显外脱的痔核行剥切术时，注意创面要对位平整缝合，以防止术后水肿，确保创面生长良好。 采用肛垫强化注扎外剥术式治疗环状混合痔有效地保护了肛垫组织、齿线及肛管上皮，从而避免了肛门直肠黏膜外翻、肛门狭窄、感觉性肛门排便失禁及肛门溢液的发生。由于术后采用了复方亚甲蓝长效止痛剂肛周局封，大大减轻了患者的术后疼痛及对排便与换药的恐惧感，大多数病人均较满意。但手术时必须注意术区的严格消毒，防止亚甲蓝注射后引起的肛周深部脓肿。同时也应注意注射深浅度，以防创缘水肿难以消退。对于伴有便秘的患者，术后应指导其注意培养良好的排便习惯，配合痔宁片、脾约麻仁丸等中成药以矫治功能性便秘，一般1～2个月左右逐渐停药即可养成每日排便习惯，以提高手术的远期疗效。手术麻醉选择鞍麻或硬膜外麻醉是为了手术时麻醉松弛完全，有利于手术操作，减少术后肛缘水肿，影响疗效。
通过本组病例术后及1.5～2年追访的主要技术指标观察后发现，由于采用了硬化剂肛垫强化注扎外剥术式，且术后应用复方亚甲蓝长效止痛剂肛周局封，明显地减轻了术后疼痛，减少了术后水肿和出血，并能使创面生长平整，愈合良好，排便后肛内无肿物外脱，有效地防止了肛门溢液、肛管变形、狭窄、排便功能障碍等并发症，缩短了疗程，减少了复发率，增强了远期疗效。该术式手术操作简便，效果良好，在临床上值得应用。
【参考文献】
1 俞宝典，孙炼，施漫缨，等.开敞造瘘综合术矫治直肠前突为主便秘的疗效观察.上海中医药大学学报,2000，14（4）：31.
2 俞宝典,孙炼.复方亚甲兰长效止痛剂在肛周术后应用的对比观察.中国肛肠病杂志,1999，19（11）：20.
3 上海市卫生局.上海市中医病证诊疗常规.上海：上海中医药大学出版社，2003，328.
4 赵宝明，张书信.大肠肛门病学.上海：第二军医大学出版社，2004，519-522.
5 黄乃健.中国肛肠病学.济南：山东科学技术出版社，1996，67-71.
作者单位： 1 200030 上海，上海市徐汇区宛平医院肛肠科
2 上海，上海中医药大学附属曙光医院肛肠科
(编辑：悦 铭)