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脊柱结核常累及2个节段以上，病灶清除后易发生脊柱不稳，自然愈合时间长，且伴有不同程度的脊柱后凸畸形，严重者可导致脊髓迟发性截瘫及重要脏器功能障碍。近年结核病又有抬头的趋势，随着脊柱外科的发展，椎体病灶彻底切除椎间一期植骨融合及合理使用内固定重建脊柱稳定性，预防晚期并发症的原则和方法逐渐被广大骨科医生接受和掌握。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共78例，男36例，女42例；年龄15～72岁，平均47岁。病变部位：颈椎7例，胸椎29例，腰椎34例，腰骶椎8例。病程3周～3年2个月，平均4.2个月。术前X线片和CT示病变累及2节椎体29例（37.2%），3节椎体41例（52.6%），4节椎体以上8例（10.2%）。术前后凸畸形成角为13°～92°，平均34°。并发症包括椎旁或远隔部位冷脓肿61例，窦道形成5例（其中3例为院外术后窦道形成），脊髓神经损害9例。实验室检查：血红蛋白8.4～14.3g/L，平均12.4g/L；血沉5～123mm/h，平均35.6mm/h。
1.2 手术方法 手术入路在颈椎采用平卧侧横切口经颈动脉鞘内侧间隙入路达椎体前方；T3～10采用经胸入路；T11～L1采用肾切口腹膜后入路；L2～4采用侧卧侧腹横切口腹膜后入路；而L5S1可分别采用侧卧侧腹横切口腹膜后入路或平卧经腹腔入路两种途径。病灶彻底切除包括：吸除脓液，刮除干酪样物质、肉芽、死骨、变性坏死组织，用骨刀切除病变椎体及硬化骨达正常松质骨。有脊髓损害者行椎管减压，显露受压段硬膜囊及神经根。植骨床是在上下截骨椎体面做一榫眼状骨槽，在胸椎椎体间植骨部分可单独使用切除的肋骨，而在颈椎、胸腰段及腰骶椎均用大块自体髂骨（部分加用肋骨）作为植骨材料。植骨前先将手术床的腰桥升起，并用撑开器撑开椎体或从后突顶点向前推挤使椎体间隙开大，随后将植骨块嵌打入骨槽内，其中3例使用前路或后路固定，并纠正脊柱侧凸和后凸畸形。植骨融合使用自体肋骨22例，髂骨44例，髂骨加肋骨12例。植骨长度为3.3～9cm，平均5.5cm。术后放置负压引流，常规24～48h拔除，石膏或支具固定，卧床2～4个月，术后1年内每隔3个月复查X线片1次，在确认有骨性融合后开始下床活动。常规进行抗痨治疗1～1.5年。
2 结果
随访采用门诊复查和信访，随访时间1～16年，平均5.2年。住院时间25～73d，平均37d，卧床时间27～216d，平均103d。疗效判定：优，恢复原工作，可偶有颈肩、腰背痛，无神经受累症状，无窦道形成，X线片示植骨块与上下椎体骨性融合。良，未达到优的标准，但同时无差的情况。凡有下列情况之一均属疗效差：（1）脊柱不稳，慢性颈肩、腰背痛；（2）脓肿或窦道形成；（3）神经损害无改善；（4）X线片示植骨块不融合。本组优54例（69.2%），良23例（29.5%），差1例（1.3%）。术后后凸畸形成角5°～62°，平均22°。3例使用内固定患者无内固定失败及相关并发症。其余并发症5例，其中2例切口窦道形成，经换药分别于术后7～8个月闭合，1例伤口脓肿形成，经穿刺抽吸后消失。2例脊柱不稳，植骨块未融和，分别于术后14～17个月二次行后路脊柱融合术治愈。1例截瘫患者术后神经功能无改善。
3 讨论
脊柱结核多涉及两节椎体以上，传统的脊柱病灶清除术式因入路和显露不理想，病灶清除不彻底，故很少行椎体间植骨融合。与以往用刮匙盲视下行病灶清除不同的是病灶彻底切除在直视下用刮匙清除结核病灶中易刮除的病理结构，并用骨刀切除病椎硬化骨达正常松质骨层，故病灶切除后骨缺损明显，本组骨缺损最长达8cm，脊柱稳定性差，特别是在颈胸和胸腰段脊柱更为显著。椎体间植骨融合可部分恢复脊柱的即刻稳定性。本组病例骨融合率达97.4%，晚期腰背痛的发生率为21.8%，明显低于后路脊柱融合［1］。植骨材料与疗效有明显的相关性。本组患者均为自体骨，除部分胸椎单独使用肋骨植骨外，在颈、腰椎均使用大块髂骨植骨，在胸腰段使用髂骨加肋骨植骨。在单独使用肋骨植骨的病例中有3例术后早期植骨块切割植骨床，其中1例经椎间盘达上位椎体下缘。分析原因在植骨床厚度保留不够，术后负重过早，肋骨与椎体截面积比值小、压强大，易压迫植骨床造成塌陷骨折。在大块髂骨植骨的病例中未发现植骨床塌陷骨折现象。
本组病例中植骨最长为9.0cm，文献回顾尚未见报道，因植骨块长增加了修复难度，亦增加了骨不融合的概率，但更重要和更多的原因是病灶切除不够彻底。CT等影像学的普及使术者术前对椎体病变范围、程度及椎旁继发病变有了明确的认识，这样于术中便可按预先设计好的方案行病灶彻底切除，病灶切除后如椎体植骨床厚度小于1.0cm，我们的做法是保留该椎体活骨，将中央的榫眼骨槽延长，跨越椎间盘达邻椎终板下，可提高植骨稳定性与融合率。
脊柱结核是否使用内固定一直存在争论，内固定可增加脊柱的即刻稳定性，但内固定作为异物又增加了感染等并发症的机会。本组应用脊柱内固定3例，其中前路椎体间2例，后路经椎弓根螺钉固定1例，效果良好。随着脊柱内固定技术及材料的改进，近几年在脊柱结核外科治疗中使用内固定有逐渐增多的趋势，但使用脊柱内固定的原则应该视患者抗痨治疗的情况、全身中毒症状改善与否、有无窦道形成、病灶切除的彻底性、脊柱稳定性损害程度而定。
作者单位： 161000 黑龙江齐齐哈尔，齐齐哈尔市甘南县人民医院
(编辑：秋 实)