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外伤性脾破裂是临床较常见的急腹症，脾脏的多种功能［１］越来越被广大学者所重视。自2001年5月起，我院对16例外伤性脾破裂采用自制肠线网转移大网膜包脾行脾破裂修补术，疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组16例，男12例，女4例。年龄19～65岁，平均35.5岁。受伤距入院时间为3～8h。病人有明确腹部外伤史及不同程度的腹痛、腹胀、贫血和腹膜炎体征。腹腔穿刺抽出不凝血液。Ｂ超检查提示脾破裂。根据Gll和Scheele［２］分级标准:Ⅱ级9例，Ⅲ级7例。腹腔积血1000～3000ｍｌ，平均1560ｍｌ。脾创面均见活动出血。
1.2 制作肠线网方法 设专人制作肠线网与手术同步进行。做一纱布球，约术前B超所测脾的大小。3-0肠线纵横交叉绕扎布球，使交叉肠线形成1.5cm的三角或四边格。每个交叉点下垫刀柄，用医用胶依次粘接两线或三线交点。
1.3 手术方法 全麻或硬膜外麻醉下，开腹探查，确定为脾破裂后，先用细乳胶管绕过胰尾处阻断脾蒂，控制脾脏创面出血，清除腹腔内积血，仔细清除凝血块及脾失活组织，然后根据脾破裂大小、部位以保留胃网膜左动脉为血供裁剪大网膜。将其向左转移，包裹于破裂脾脏的表面，肠线网包裹于大网膜外。拉紧网片形成一定张力，使脾破裂处对合，达到压迫止血的目的，裂伤处可用可吸收止血纱布或明胶海绵协助止血，结扎时注意脾蒂血运。包裹后检查脾脏无出血或供血不良后放回原位，注意避免脾蒂扭转成角，网片与膈肌间固定数针，左膈下置皮管接负压引流、关腹。
1.4 治疗结果 术后常规广谱抗生素预防感染，脾窝放置负压引流，16例术后有一过性高热，持续3～5天，1例伴胃破裂者行胃破裂修补术后发生膈下脓肿，术后2个月切除脾脏、引流后痊愈。无一例发生再出血，1～3个月后复查血小板计数，免疫指标IgM、IgG、IgA及Ｃ3等与正常比较差异无显著性。术后3～5周Ｂ超复查见脾实质内光点分布均匀，未见血肿及其他异常，彩超检查脾血流丰富，血流动力学未见异常。
2 讨论
2.1 保留脾脏手术的临床意义
2.1.1 脾脏具有抗感染免疫功能 脾脏富含Ｔ、Ｂ淋巴细胞及巨噬细胞。当机体受抗原侵袭时，多种淋巴因子与巨噬细胞，杀伤Ｔ细胞及中性粒细胞互相配合，共同清除抗原异物，发挥细胞免疫效应，此外，Ｂ细胞在抗原刺激下，转化为浆细胞，可产生特异性免疫球蛋白，特别是Tuftsin(γ-球蛋白的亲白细胞片段，为四肽物质)，后者可增强中性粒细胞及吞噬细胞的吞噬能力。脾切除后，机体抗感染能力下降，易发生极端严重的全身性凶险感染(OPSI)，尤其是免疫功能尚未健全的儿童更是如此［２，４］。病死率可高达30%～80%［３］。
2.1.2 脾脏有抗肿瘤作用 是通过两方面实现的，一是脾脏本身含有大量巨噬细胞，NK细胞等，能直接杀伤肿瘤细胞;二是脾脏产生干扰素，Tuftsin等，促使NK细胞及巨噬细胞增强吞噬溶解肿瘤细胞的作用。但应注意，已患某种癌症病人的脾脏，具有一定的抗癌时相性和双相性［６］。即：在肿瘤早期，病人脾脏有明确的抗癌作用，但在癌进展期，不仅不抗癌，反而转变为抑制的负性免疫作用。
2.1.3 脾脏还具有一定的造血、储血、滤血和毁血功能 脾切除后，这些作用丧失，可出现血小板增多，血循环中衰老和畸形的红细胞增多，从而影响血液流变学，出现血液成分的流动性降低，粘滞性增加。此外，脾脏对性激素、肾上腺素、甲状腺素均有不同程度的调节作用。
2.2 肠线网的特点及应用 (1)网片的主要成分是肠线，能被人体完全吸收，无毒性、无抗原性、无致癌性，对人体无明显不良反应。(2)用该网片包裹了除脾蒂外的整个脾脏，并保持一定的张力，使脾脏裂伤处对合，达到了完全止血的目的。(3)保证了脾脏的正常血供，也保存了脾脏的功能。(4)对部分严重粉碎性破裂或脾部分断裂的Ⅲ～Ⅳ级破裂的脾脏，只要脾蒂血管无严重损伤，也能采用该方法保脾，我们在9例Ⅲ～Ⅳ级脾破裂，特别是3例Ⅳ级脾破裂采用该方法取得了出乎预料的满意效果，扩大了保脾手术适应证，可作为外伤性脾破裂外科手术治疗的首选术式。
2.3 采用该方法保脾需要注意以下几点 (1)用乳胶管阻断脾蒂较传统的指压法具有阻断彻底、时间长的特点。使脾修补术在“无血”状态下操作，手术野清晰，并可减少术中继续失血。关于脾蒂阻断时间，文献尚未见报道。笔者认为脾脏血运丰富，一次连续阻断40min，不会有脾坏死之虑。(2)转移大网膜覆盖包脾修补外伤性脾破裂，有局部压迫止血、防止死腔形成作用，并可减少缝线切割脾组织，易于修补成功。另外，大网膜中含有丰富的淋巴结、淋巴管及促血管生长物质-脂质血管生长因子(LAF)［５］，具有吸收脱落坏死液化的脾组织和抗感染作用，并促进脾创面的愈合。(3)在确保抢救生命的前提下考虑施行该手术，部分合并其他脏器严重损伤的病人，应放弃保脾。(4)术中先确定脾蒂血管无损伤，无断裂，这是决定是否能保脾的关键。以免造成对脾脏的二次损伤。(5)伴有空腔脏器或开放性腹部损伤，确认腹腔内已被污染者，应放弃保脾手术。(6)包裹时要有一定张力，使裂伤处完全对合，达到压迫止血的目的，放回原位前仔细观察15min以上，确认止血完善，必要时可用止血纱布等协助止血。(7)包裹修补后的脾脏放回原位后，网片与膈肌间要固定数针，以免术后发生脾蒂扭转。(8)术后充分引流，并应用广谱抗生素预防感染。
2.4 手术原则及注意事项 (1)必须在”抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则下进行手术。(2)病人年龄越小越应争取保脾。(3)带蒂大网膜填塞要适宜，避免存留死腔。缝线结扎松紧合适，过紧会切割脾组织，并影响大网膜血运。(4)术中常规放置腹腔引流管，术后注意严密观察。脾修补一旦失败，应果断改行脾切除术。
【参考文献】
1 夏穗生. 脾外科畅谈. 中华肝胆外科杂志，2000，5(6)：323.
2 Gall FP, Scheele J.Diffentialindcationder Konservation undoperativen behaudlungs-moglichkeitender milzruptur langbecks.Arch Chir，1986，369(2)：371.
3 夏穗生. 现代腹部外科学. 武汉：湖北科学技术出版社，1996，503.
4 姜洪池，李智勋. 脾切除后凶险感染. 实用外科杂志，1985，5(6)：332.
5 袁志诚. 人体大网膜血管生长作用的研究. 江苏医药，1996;22(5)：301.
6 姜洪池，李爱东. 脾外科的进展. 临床外科杂志，1996，4(2)：99.
作者单位：014030 内蒙古包头，包头市第四医院外科
(编辑：悦 铭)