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随着现代交通及高层建筑的发展，创伤日益增加，腹部闭合性损伤的诊断尤为困难，诊断关系到手术探查的问题，因而详细询问有关受伤的时间、部位、性质、方向、速度及力量，以便对损伤进行估计并应注意复合损伤的存在。对神志不清者应详细全身性检查，尽可能地明确主要诊断，应首先肯定有无内脏损伤，还是仅腹壁损伤，是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤，对可疑者应留诊或住院观察切忌草率处理，如估计不足必致误诊漏诊，因此，本文就我院2002年1月～2006年6月共收治198例闭合性腹内脏器损伤的救治问题进行总结分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 男123例，女75例，年龄5～63岁，平均年龄32岁。20岁以下32例，20～50岁130例，50岁以上36例。
1.2 致伤原因与损伤情况 车祸伤占首位，其次为坠落伤，斗殴伤及撞砸伤。损伤情况见表1。表1 腹部各脏器损伤统计
本文198例腹内脏器损伤，单个脏器损伤171例，2个脏器损伤12例，3个脏器损伤7例，4个脏器损伤7例，5个以上脏器损伤1例。合并有多发性肋骨骨折或血气胸48例，四肢、骨盆骨折18例，颅脑损伤22例，合并创伤失血性休克130例，占65%。失血量500～3500ml。行诊断性腹腔穿刺阳性率90%。
1.3 治疗方法及结果 本组198例均施行开腹手术。见表2。表2 手术方式统计本组175例治愈，23例死亡，13例因创伤严重于手术中死亡，其他均在术后1～7天死亡。死亡原因：严重颅脑伤5例，多器官功能衰竭3例，创伤失血性休克2例。
2 讨论
2.1 诊断 腹部闭合性损伤的诊断较为困难，诊断关系到手术探查的问题，因而详细询问有关受伤之时间、部位、性质、方向、速度及力量，以便对损伤进行估计并应注意复合损伤的存在。对神志不清者应详细全身性检查，尽可能地明确主要诊断，应首先肯定有无内脏损伤，还是仅腹壁损伤，是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤，对可疑者应留诊或住院观察切忌草率处理。如估计不足必致误诊漏诊。
2.2 诊断性腹腔穿刺 积极进行腹腔穿刺是腹内脏器损伤早期诊断的重要手段。本组诊断性腹腔穿刺阳性率90%，对疑有腹内脏器伤者反复腹穿。本组1例，男性24岁，因坠落伤入院，当时腹部体征不明显，腹穿阴性，经连续观察4h，患者出现腹胀，再次腹腔穿刺抽出不凝固的鲜血，剖腹后证实为肝、脾破裂。值得注意是为获得阳性结果，应与骨盆骨折所引起的腹膜后血肿相鉴别，应该多次改变体位，左右侧或上腹部多处穿刺有较好的鉴别意义，因而有人提出，将穿刺内容分析作为鉴别腹内脏器破裂与腹膜后血肿的鉴别方法。前者血红蛋白高于70g/L，后者低于50g/L或红细胞数低于1×1012/L，红细胞压积低于1%为阴性结果，如果高于上述数字则为阳性。抽出内容含有胆汁，细菌及胰淀粉酶升高均为内脏损伤依据。
2.3 有效的辅助检查 X线检查膈下有游离气体，对空腔脏器损伤的诊断有重要意义。B超检查示：腹腔内有游离液体则应考虑腹腔实质脏器的损伤，其他如CT腹腔灌洗及腹腔镜检查均有一定价值。
2.4 治疗
2.4.1 手术时机及指征 术前诊断的关键在于识别有无手术指征，等待精确判明损伤的脏器是没有必要的。伤后经严密治疗无法肯定而高度怀疑腹内伤时，应果断手术探查。我们认为闭合性腹外伤者有下列情况为急诊手术指征：(1)有明显腹膜炎者。(2)腹部症状及体征无好转或加重者。(3)受伤者不明原因低血压经抗休克治疗无好转，难以用其他合并伤解释的休克。(4)腹腔穿刺或诊断性腹腔灌洗阳性者。(5)X线检查膈下有游离气体。红细胞、血红蛋白（Hb）检查有进行性下降者。
2.4.2 手术原则 剖腹探查应全面仔细，不忽略隐蔽性损伤，我院198例腹内伤者行剖腹手术，无一例遗漏损伤，全面详细检查使我们发现并及时处理了3例横膈破裂，8例十二指肠损伤，5例胰腺挫裂伤及62例多脏器损伤者。腹内伤者尤其是多脏器损伤者往往病情重，有创伤性失血性休克，因此必须尽快补充血容量，改善微循环。手术时需抓住主要矛盾把抢救病人生命放在第一位，进腹后按先止血，后修补的原则处理，要有计划，绝不能见损伤就处理，对合并胸部伤所致血气胸者应先作胸腔闭式引流后剖腹。
2.4.3 腹内伤的处理 本组脾破裂除3例行修补术外均行脾切除术。肝破裂主要行修补术，伤口较大较深者应清除坏死组织，局部止血再加修补缝合式填入大网膜，出血严重可暂时阻断肝门。对严重粉碎性肝破裂应行肝叶切除术。如术中见有十二指肠附近后腹膜或胃大弯附近组织水肿或者胆汁浸润，以及屈韧带近端肠腔内有出血则表示十二指肠损伤，损伤严重者可作旷置，十二指肠憩室化手术，不要先作急诊胰十二指肠切除术，局部应充分引流减压。对左半结肠损伤者，因腹腔污染重，本组病例均行Hartmann手术，二期再行造口关闭术，效果满意。腹膜后血肿如为挫裂伤，可行小网膜囊引流。胰腺体尾部挫伤行被膜切开引流术，创伤性膈疝一般不能自行愈合，故以手术治疗为主，可开腹探查进行修补。本组3例创伤性膈疝均经腹进行修补。
2.4.4 闭合性腹内脏器损伤病人死亡因素分析 本组死亡23例，其中13例手术中死亡，主要致死因素是伤势过重，腹腔大出血过多同时合并有严重颅脑伤，虽经抢救仍无效死亡。其他均在术后1～7天死亡，分析其死亡因素除了长时间休克导致多器官衰竭外，还有严重腹腔内感染并发败血症或脓毒血症等术后并发症。
作者单位： 843400 新疆乌什，乌什县人民医院外一科
(编辑：海 涛)