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【摘要】 目的 探讨应用RF复位固定系统加后路减压植骨融合术治疗腰椎滑脱的疗效。方法 对26例腰椎滑脱症患者实施RF复位固定系统加后路减压植骨融合术。结果 所有病例均进行了随访，随访6个月～3年，所有患者症状都得到了缓解，术后3～6个月X线片显示骨性愈合，无假关节形成，内固定无松动、断裂。结论 RF复位固定系统结合后路减压后外侧植骨融合术治疗因保守治疗无效的不稳定型腰椎滑脱患者，具有操作方便，内固定牢固，复位力强，复位效果好，融合率高，并发症少等优点。
【关键词】 RF复位固定系统；腰椎滑脱；减压；植骨融合
腰椎滑脱系指相邻椎体发生向前或向后相对位移。依据发生腰椎滑脱的原因分类为：椎弓发育不良性、椎弓峡部裂性、退行性、创伤性和病理性。临床上以椎弓峡部裂性和退行性多见。发生腰椎滑脱后，可使局部椎管容积缩小，压迫马尾神经和神经根，出现椎管狭窄症状。目前其治疗方法很多，我院骨科自1999年6月始，采用RF复位固定系统加后路减压植骨融合术治疗腰椎滑脱26例，取得了满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男16例，女10例；年龄最大者70岁，最小者28岁，平均47岁；按Megerding分类法分类，Ⅰ度6例，Ⅱ度19例，Ⅲ度1例；按腰椎滑脱的病因分类，退行性14例，椎弓峡部裂性10例，创伤性2例；滑脱部位L4、5 16例，L3、4 7例，L5S1 3例。
1.2 临床表现 术前均有不同程度下腰痛并向一侧或双侧下肢放射，单侧16例，双侧10例。13例有明显间歇性跛行，伴双下肢或大小便功能障碍者2例，直腿抬高试验及加强试验阳性者12例，趾背伸肌力减弱10例，膝反射减弱1例，踝反射减弱3例。
1.3 影像学检查 26例术前常规摄腰椎正侧位，左右斜位及过伸过屈位X线片，根据Merique-Taillard测量法，测得椎体滑脱度率最轻为13％，最重为 58％，平均为36％。腰椎CT或MRI检查，26例均有不同程度的椎管或神经根管狭窄，其中单纯椎间盘突出或脱出者10例，椎间盘突出及关节突增生肥大者4例,单纯关节突增生肥大者5例，椎体后缘骨赘形成及小关节突肥大者3例,单纯黄韧带增厚者2例，小关节骨折2例。
1.4 手术方法 全麻或连续硬脊膜外麻醉(尽量使用全麻，因全麻时，腰背肌比较松弛，容易暴露手术野，同时减少病人对手术操作的恐惧心理)，俯卧于脊柱外科手术架上，以患椎为中心，做后正中切口，分层切开。用Cobb剥离器沿一侧棘突及椎板行骨膜下剥离至两侧横突，咬除椎板，切除黄韧带，骨赘及峡部纤维瘢痕组织，合并椎间盘突出者予以摘除，有椎管或神经根管狭窄者根据狭窄情况彻底切除增厚的棘突、椎板、黄韧带、小关节，使狭窄的椎管和侧隐窝得到彻底减压，以松解受压的硬膜囊及神经根。按Weinstein定位法［1］，在滑脱椎椎弓根部及其下位邻椎椎弓根部确定进钉点，根据术前X线侧位片上所测得的椎体椎弓根倾斜度确定进钉SSA角，根据术前CT片上所测得椎弓根外展角度确定进钉TSA角，于椎弓根定位点标志处钻孔15mm深，插入克氏针，深度为30mm，感克氏针尖端有触松质骨感，克氏针稳定不摇晃，C臂X光机证实无误后，拔除定位克氏针，球形椎弓根探测器凭手感进入，随时检查椎弓根四壁的完整性，深度以30mm左右为宜，拔出探测器，丝锥原位攻丝，选用合适角度，合适长度的椎弓根螺钉置入。将RF螺纹杆放入螺钉U型槽内，注意成角螺钉放置必须为产生生理前凸的角度，锁固后可产生复位，恢复生理前凸和坚强的内固定作用［2］。剪断过长的螺钉，放置RF横向连接杆，将两侧RF系统连成一个整体，进一步增强固定后力学稳定性［2］。冲洗切口，取髂骨或将减压时切下的棘突，椎板等松质骨或同种异体骨行后外侧关节突和横突间植骨。
1.5 术后处理 术后24h进行主动和被动下肢活动，术后第2天拔除引流管，3日后可循序渐进地进行腰背肌功能训练，卧床休息1周，10天左右可以下地，2周拆线，4周后可戴腰围下地活动，如无特殊情况，一般1～2年取出内固定。
2 结果
所有病例均进行了随访，随访6个月～3年，所有患者症状都得到了缓解。无一例发生手术性神经损伤、感染、断钉、断棒、螺钉松动等并发症，植骨融合时间大多3～4个月，6个月均已融合，无不融合及再滑脱现象发生，按Macnab分级标准评定，优22例，良3例，可1例，差0例。
3 讨论
3.1 治疗方法 大多数腰椎滑脱Ⅰ度或滑脱指数25％以内无神经根或马尾神经受压症状，偶发腰痛的患者，通过休息，戴腰围，局部理疗，功能锻炼，服用非甾体类抗炎止痛药等保守治疗反应良好。但仍有20%～30％的患者虽经严格系统的保守治疗，症状不能改善，生活质量受到影响，需要手术治疗［3］。
3.2 RF复位固定系统的优点 （1）结构简单有效，操作安排方便；（2）良好的三维空间多重矫正力，复位力较强，有利于恢复椎管的形态和容积，神经根减压彻底；（3）与下腰椎生理弯曲有良好的适应性，固定节段少，减小手术创伤及保留更多正常节段，因而对脊柱活动影响小；（4）坚强的内固定，从而使患者可早期活动，以利机能恢复。
3.3 手术治疗目的 主要是对受压神经根和马尾进行彻底减压，缓解腰腿痛等临床症状，恢复脊椎的正常力线，减少滑脱椎所受剪切力，从而提高椎体间稳定性，恢复其正常的生物力学功能，最后在坚强的内固定条件下行植骨融合术。
3.4 手术要点 （1）神经根管和椎管的扩大减压是临床症状得以缓解的根本。术中不仅要切除松动的椎板和下关节突，同时还要切除不连处增生的纤维瘢痕组织，肥厚的黄韧带，增生的小关节突，突出的椎间盘等，以使中央椎管和神经根通道彻底减压。（2）准确置入椎弓根螺钉是手术安全与成功的重要一环，也是滑脱椎体复位固定的关键所在，否则就可能导致手术失败或并发症。术中我们采用Weinstein定位法［1］确定椎弓根进钉点，根据脊柱三维空间的解剖特点及生理弯曲，掌握好每一平面正确的SSA角及TSA角，确认每一螺钉位置准确无误，从而保证了手术的安全性。（3）植骨融合是保证脊柱长期稳定的关键。使用内固定器械的目的是使滑脱椎体复位和保持复位，但其对脊柱的稳定作用都是暂时的，如果仅依赖内固定维持复位而不建立脊柱自身的骨性稳定，必然导致内固定系统松动、断裂等，从而导致滑脱矫正度的丢失，手术失败。术中我们均采用了后外侧关节突和横突间植骨，因后外侧植骨可以获得较高的愈合率［4］。为了保证良好的脊柱植骨融合率，应创造良好的植骨床并保证充足的植骨量，尽量显露出关节突及横突，清除软组织，咬去关节突的关节软骨面，凿出骨粗糙面，用自体髂骨植骨，对部分骨源不足者，加用减压时切下的棘突，椎板等松质骨或同种异体骨行后外侧关节突和横突间植骨，以求获得坚强的骨性愈合。于后路植入TFC或BAK是实现椎体间融合的良好方法，但由于操作区的限制，常造成对神经根的过度牵拉，尤其其昂贵的价格使其在基层医院的应用受到了严格的限制，且仍有融合器后退，下沉等并发症的发生。（4）对腰椎滑脱患者是否必须完全复位目前尚无肯定的结论，由于腰椎滑脱后病变部位多为继发性改变，使椎体复位有一定的困难，所以有学者提出不强调完全复位。我们认为RF复位内固定系统具有强大的提拉力，术中尽量将滑脱椎体复位，但不强求完全复位，以免造成螺钉松动及继发性神经损伤。
【参考文献】
1 Sjostrom L，Karlstrom G，Pech P，et al. Indirect spinal canal decompression in burst fractures treaded with pedicle screw instrumentation.Spine,1996,21:113-123.
2 Shono Y，Mcaffee PC，Cumn ingham BW. Experimental study of thoracolumbar burst fracture: a radiographic and biomechanical analysis of anterior and posterior instrumentation system. Spine,1994,15:1711-1722.
3 Herkowitz HN. Degenerative lumbar spondylolisthesis. IN：HS, ed. Principles and techniques ofspine surgery. Williams ＆ Wilkins，1997,517-526.
4 饶书城.脊柱外科手术学.北京:人民卫生出版社,1999,199.
作者单位：421600 湖南祁东，祁东县中医院
(编辑：海 涛)