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1 病历摘要
患者，女，17岁，45kg。4个月前在连续硬膜外麻醉下行阑尾炎切除术。术后反复多次出现腹痛，以“不完全性肠梗阻”收住入院。既往体健，否认全麻插管史，也无食物、药物过敏史和家族中遗传疾病，ASAⅡ级，急诊。
患者入室，测T 38.4℃，P 100bpm，BP 105/56mmHg，R 20bpm，在硬膜外麻醉下行“剖腹探查术”。术中以1.73%碳酸利多卡因维持麻醉，度冷丁50mg，氟哌利多2.5mg静滴作神安麻醉,开放二路外周静脉维持循环。术中镇痛效果好,病人安静入睡,无任何牵拉反应,但觉肌松差。术中探查发现肠间多发脓肿,盆腔脓肿,弥漫性腹膜炎,肠粘连,以0.25%普鲁卡因50ml作肠系膜局部封闭，以解痉松解，术中清除脓肿，肠管松解，冲洗完毕关腹，腹肌太紧，难关腹，改行全麻插管复合硬膜外麻醉关腹，以2.5%硫喷妥钠10ml，芬太尼0.05mg，万可松6mg，利多卡因60mg静注诱导，下颌松弛后明视下快速经口插管，插管顺利，行机控呼吸，以异氟醚吸入，硬膜外利多卡因麻醉维持麻醉效果，即行关腹，发现腹肌比单纯硬膜外麻醉下还紧，追加万可松2mg静注，10min左右仍未见腹壁肌松弛，但四肢肌及面肌松弛，试用司可宁100mg静注达到Ⅱ相阻滞的目的，观察5min，患者腹肌紧如鼓如前，四肢仍松弛，停止注入肌松药，以异氟醚吸入，碳酸利多卡因硬膜外麻醉强行关腹，患者清醒后拔管患者安返病房。
2 讨论
患者4个月前在其他医院曾行阑尾切除，炎症未控制彻底，反复发作，长期腹膜炎，使腹壁肌肉纤维化，破坏神经肌肉接头，不能与非去极化肌松药结合而达到肌松效果，而四肢肌、面肌等神经肌肉接头正常，使用肌松药后肌肉松弛，插管松弛、顺利。可排除家族性遗传性神经肌肉接头疾病。同时，试用司可宁后未出现全身肌肉痉挛，心电图改变等，可排除高血钾症。考虑患者是局部神经肌肉接头破坏所致。
总之，如在临床上再遇此类病人，加大肌松药肌肉不松弛，不必盲目加大肌松药剂量，也不必试用另类肌松药，以免非去极化肌松药与去极化肌松药合用后出现拮抗或相加效果，或两类肌松药合用后易致Ⅱ相阻滞，影响术后呼吸恢复，延迟清醒。另外也可通过病程长短，术中查肌肉纤维化程度，综合分析考虑在关腹时不必改行全麻插管，在硬膜外麻醉下强行关腹，以免全麻插管既增加麻醉操作者的麻烦，而达不到效果，同时也增加病人费用。
作者单位：671000 云南大理,大理学院附属医院麻醉科
(编辑：海 涛)