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类风湿病是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，对肺部损害可以有：(1)慢性胸膜渗出。(2)Caplan综合征是一种肺尘病，与类风湿性关节炎肺内肉芽肿相互共存的疾病。已发现该肉芽肿有免疫球蛋白和补体的沉积，并在其邻近的浆细胞中查获RF。(3)间质性肺纤维化，以弥漫性的肺泡炎、肺实质炎症和间质纤维化为病理特点，其病变周围可见淋巴样细胞的集聚，个别有抗体的形成。典型临床表现以进行性呼吸困难，即气短喘息、活动后加重为主要临床表现，体检常发现杵状指，X线呈两肺毛玻璃阴影或弥漫性网状阴影，肺功能检查提示限制性通气功能障碍。
1 病例简介
患者，男，77岁，主因间断发热伴咳嗽10天加重1天入院。患者主诉于入院前一周受凉后出现发热，体温38．8℃。伴咳嗽，少痰，咳白色粘痰，无咯血及痰中带血。既往类风湿性关节炎30余年。但未经过系统治疗，偶尔服用一些保健类药品，具体药物不详。听诊双肺呼吸音粗，在肺底部可闻及吸气末细小爆裂音，X线征象是两肺中下野弥散性网状或结节状阴影。实验室检查示血乳酸脱氢酶增高；类风湿因子、C反应蛋白、抗核抗体阳性，血沉118mm/h。血常规回报白细胞计数15.1×109/L。
2 护理
2.1 一般护理 给患者营造一个温馨的病房环境：房间要安静，空气要清新、湿润、流通，避免烟雾、香水、空气清新剂等带有浓烈气味的刺激因素。光线适宜，室温22℃～24℃，湿度50%～60％，每天早晨开窗通风15～30min，使患者呼吸到新鲜空气也要避免吸入过冷、过干、过湿的空气。紫外线照射半小时，室内湿式清扫，避免扬起灰尘，注意保暖，避免受寒，注意气候变化，特别是冬春季节，气温变化剧烈，及时增减衣物，预防各种感染。避免受寒后加重病情。远离外源性过敏原，诸如：鸟类、动物以及农业杀虫剂或除莠剂。
2.2 仔细观察病情变化 观察药物不良反应：长期服用糖皮质激素，可引起高血压、水肿递加、低钾、骨质疏松及加重溃疡，因此应饭后服用、补充钙剂。按时服药，嘱患者不要擅自更改剂量或停药。在应用免疫抑制剂时仔细观察皮肤、口腔黏膜情况，有无皮疹和口腔溃疡。输液的速度不宜过快，加强巡视，以免引起肺水肿加重呼吸困难。
2.3 发热的护理 给予退热药时密切观察体温的变化并记录及时补充水分以免造成患者发生脱水及电解质紊乱。每日口腔护理2次，保持口腔清洁，以免口腔黏膜溃疡感染。加强皮肤护理，及时更换衣物，使患者舒适。
2.4 饮食护理 少食多餐，多吃营养丰富、高纤维素、高蛋白的食物，提高自己的抵抗力和免疫力，吃饭后2h吃药，以免引起腹胀，加重呼吸困难，不吃富含脂肪的食物。
2.5 需长期卧床者的护理 保持床单位整洁，干燥无碎屑，勤换床单、衣服，劳逸结合，适度地下床活动，以不加重呼吸困难为宜，量力而行，循序渐进，严格做到由家属协助，定时翻身防止便秘、褥疮的发生，被动锻炼，防止碰伤，每20～30min作肌肉按摩，关节活动但关节明显肿痛时限制受累关节活动，保持关节功能位，对病人微小的进步要给予鼓励。严密观察防止肌肉萎缩。
2.6 给予氧疗 选择鼻导管吸氧法时，用棉签湿润一下鼻孔、口唇，以免鼻黏膜干燥。鼻导管每周更换1次，每日更换湿化甁。采取舒适的坐位或半坐位，避免用力和用腹压，加重呼吸困难。
2.7 睡眠 保证充足的睡眠，7～8h，有助于体力的恢复，提高自己的抵抗力。
3 做好卫生宣教
3.1 保持良好的心理状态 肺纤维化的患者由于病程迁延，反复感染加之类风湿疾病引起关节的疼痛，使患者产生烦躁、悲观、消沉，甚至丧失信心，放弃治疗。首先保持豁达开朗的精神状态，避免精神紧张和情绪波动要树立患者治疗疾病的信心和毅力。因此，患者必须有坚定的信心和顽强的毅力，充分调动自身的抗病潜能与之抗争，征服肺纤维化，最终获得康复。
3.2 必须坚持长期正确合理的治疗 肺纤维化目前仍是医学上的难治病，迄今还没有哪一种药物和方法能短期轻而易举地将其治好。只有在医生指导下，坚持长期治疗与正确合理用药，才能达到最好疗效乃至康复。切勿有病乱投医。
作者单位：300131 天津，天津市红桥医院内科
(编辑：海 涛)